udtrykket urinvejsinfektion (UTI) defineres af en række processer, der ligger på urinsystemet, og som har som fællesnævner tilstedeværelsen af mikroorganismer i urinen, normalt bakterier i et bestemt forhold. Dette papir behandler de kliniske manifestationer af diagnosen og behandlingen af forskellige typer urinvejsinfektioner.

antallet af mikroorganismer, der er til stede i urinen, der indikerer eksistensen af en urinvejsinfektion, har udviklet sig fra kriterierne for Kass, der stod ved 100.000 kolonidannende enheder (CFU), til de mest moderne kriterier fra American Society of Infectious Diseases, som sætter dem i 100 CFU i tilfælde af blærebetændelse enkel eller tilbagevendende; af 1.000 CFU i tilfælde af klinisk pyelonefritis eller 100 CFU som et minimumstal for at overveje en signifikant asymptomatisk bakteriuri, en alvorligt kompliceret brugergrænseflade, eller Ui hos patienter med et kateter eller katetre.

i urinsystemet skal vi differentiere to elementer med forskellig immunologisk opførsel: parenchymen (dannet af nyrebarken og medulla, prostata, testis og epididymis) og urinvejen, der begynder i nyrekalkerne, fortsætter med nyrebækkenet, urinlederen og blæren og slutter i urinrøret. Infektioner, der stammer fra både parenchyma og urinveje, kan være komplicerede eller ej. Førstnævnte antyder, at der er en organisk eller funktionel ændring af urinsystemet, der er ansvarlig for denne bakteriuri. I det ukomplicerede, tværtimod, med de nuværende diagnostiske metoder, er vi ikke i stand til at afsløre nogen form for ændring. Derfor er bakteriuri det eneste fund. Enhver af de urininfektioner, som vi skal behandle i dette arbejde, udtrykkes klinisk med symptomer, der er afhængige af selve infektionen, symptomatisk bakteriuri eller tværtimod kun demonstreres af en positiv urinkultur: asymptomatisk bakteriuri. Endelig svarer alle disse former til et første udbrud (primoinfektion) eller gentagne udbrud, enten af den samme mikroorganisme (tilbagevendende bakteriuri) eller af forskellige (bakteriuri ved reinfektion).

oprindelsen og det kliniske udtryk for hver af de processer, der er forbundet med bakteriuri, er imidlertid forskellige, hvilket kræver etablering af en passende sammenhæng mellem laboratoriedata, symptomatologi og andre komplementære tests for at opnå en korrekt etiologisk diagnose og lokalisering af infektionen; det vil sige, når klinikeren står over for en patient med en urologisk infektiøs klinik, skal han ved hjælp af symptomer eller ved hjælp af diagnostiske elementer bestemme, om han står over for en eksklusiv urinvejsinfektion eller tværtimod parenchymal, ud over at differentiere, om denne infektion påvirker den øvre eller nedre urinvej. I betragtning af ligheden mellem de kliniske billeder og overlapningen af symptomer er en nøjagtig viden om de forskellige typer infektiøs patologi relateret til pyelonephritis, eller som kan forveksles med den, vigtig.

ovenstående giver en ide om, hvor vigtigt det er at henvise til lægen de patienter, der kommer til apoteket for at behandle urininfektionen (næsten altid kvinder).

kliniske manifestationer

asymptomatisk bakteriuri

bakteriuri betragtes som signifikant, når mere end 100.000 CFU/ml påvises i mindst to kulturer. Når dette sker hos en patient uden urinsymptomer, taler vi om asymptomatisk bakteriuri. Denne enhed er normalt overdiagnosticeret (op til 10%), da den evalueres med en enkelt positiv kultur.

er mere almindelig i livets ekstreme aldre. Så mange som 6 procent af mænd og 18 procent af kvinder kan påvises i ambulant indstillinger. Procentdelen er højere hos sengeliggende mennesker, hvor den kan være op til 23% og endda op til 32% hos indlagte patienter. Hos gravide kan procentdelen af asymptomatisk bakteriuri være 4-7%. Den højeste procentdel forekommer hos patienter, der gennemgår permanent blæreprøvning, selv op til 100%.

bakteriuri tolereres normalt godt hos voksne og ældre. Det bør dog undersøges hos børn på grund af muligheden for, at der kan være komplikationer på grund af eksistensen af organiske ændringer. Hos gravide bør asymptomatisk bakteriuri behandles, da de i tilfælde af ikke at modtage behandling kan udvikle pyelonefrit i op til 30% af tilfældene.

Voiding syndrom

den typiske triade i symptomatologien af voiding syndrom består af udseendet af dysuri, polyciuri og voiding haster:

akut bakteriel cystitis. Det er kendetegnet ved eksistensen af bakteriuri (mellem 100 og 100.000 CFU/ml) og micturitionssyndrom. Hyppigheden over et år når op til 25% hos kvinder. Symptomerne er pludselige og intense, kendetegnet ved eksistensen af dysuri, polyciuri og vandladning haster. Mikro-eller makroskopisk hæmaturi er almindelig. Det ledsages sjældent af generelle symptomer eller feber. Hos børn kan det manifestere sig som enuresis. De bakterier, der oftest er involveret i blærebetændelse, er E. coliy S. saprophyticus. Blodprøver registrerer bakteriuri og pyuria i urinsedimentet, og leukocytose opdages normalt ikke i hæmatologi.

akut bakteriel cystitis (akut urethral syndrom). Det betragtes som sådan, når der er bakteriuri mindre end 100 CFU/ml, ledsaget af 30-50% af micturitionssyndrom. Det kaldes også dysuri-pyuria syndrom. Begyndelsen af symptomer er normalt mere snigende og med en lavere intensitet af dem. Nogle gange ledsages det af leucorrhea. De hyppigst involverede bakterier er C. trachomatis og coliforme bakterier. Pyuria opdages normalt i urinsedimentet, og tilstedeværelsen af hæmaturi er meget sjælden. Hvis der blev udført en suprapubisk punktering hos disse patienter, ville bakteriuri blive påvist hos 44% af dem.

Vaginitis. Det er kendetegnet ved tilstedeværelsen af leucorrhea dyspareuri, vulvar kløe og ekstern dysuri. En bakteriuri på mindre end 100 CFU/ml detekteres i urinsedimentet. Pyuria eller hæmaturi er sjælden. Det er normalt resultatet af infektioner forårsaget af Candida spp. og T. vaginalis.

akut bakteriel pyelonephritis

Pyelonephritis er en alvorlig infektiøs tilstand, der udgør den mest alvorlige form for urinvejsinfektion. Det er kendetegnet ved infektion af renal parenchyma og opsamlingssystemet. Det manifesterer sig som et ugyldigt syndrom, der ledsages af høj feber, kulderystelser, takykardi og opkastning. I den fysiske undersøgelse skiller eksistensen af smerter i renal fossa (som stiger med fistfulcusion) og abdominal hyperæstesi sig ud. Der kan være ufuldstændige eller subkliniske former, hvor nogle af de karakteristiske kliniske og/eller sonderende data ikke vises. Hos ældre kan det udtrykkes som forringelse af generel tilstand eller urininkontinens.

dens forekomst er højere hos kvinder og er normalt resultatet af opstigningen af mikroorganismer fra den nedre urinvej. Derfor er de ansvarlige bakterier ligner dem, der producerer blærebetændelse, der skiller sig ud for deres frekvens E. coli.

analysen fremhæver tilstedeværelsen af leukocytose i blodtællingen, detekteret i sedimentbakteriuri, pyuria og leukocytcylindre.

mindre end 100.000 CFU/ml findes i op til 20% af afgrøderne. Risikoen for bakteriæmi hos patienter med akut pyelonefritis kan være op til 30%.

Prostatitis

er den mest almindelige urininfektion hos mænd mellem andet og fjerde årti af livet. Det er derfor den hyppigste årsag til ugyldighedssyndrom hos unge og middelaldrende mænd.

Prostatitis forekommer normalt akut og er kendetegnet ved ugyldigt syndrom, feber og kulderystelser. Patienten refererer normalt til eksistensen af smerte i perinealområdet og i hypogastrium af en intens natur. Den rektale undersøgelse er smertefuld, prostata bliver varm og forstørret. Prostatisk massage bør undgås under undersøgelsen, da det øger risikoen for bakteriuri.

lejlighedsvis kan prostatitis have en kronisk udvikling, der viser et paucisymptomatisk klinisk udtryk og præsenterer et mønster af tilbagevendende blæreinfektion.

de hyppigst involverede bakterier er E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter og Pseudomona.

Epididymitis

er karakteriseret ved tilstedeværelsen af voiding syndrom, feber og smerte i den tilsvarende hemiescrotum, med stigning i størrelse. Eksistensen af inflammatoriske tegn i skrotvæggen (ødem, varme og hyperæmi) er ikke ualmindeligt.

i epididymitis hos unge mænd (Under 40 år) er Chlamydia trachomatis det mest almindelige etiologiske middel, med procentdele på 80%. Over 50 år er epididymitis forårsaget af de sædvanlige mikroorganismer af urinvejsinfektioner, især enterobakterier og frem for alt E. coli.

Urethritis

gonokok urethritis, hvis årsagsmiddel er Neisseria gonorrhoeae, er en seksuelt overført sygdom. Det har en inkubationsperiode på 3-5 dage. Klassisk er der hos 90% af mændene purulent urethral ekssudat med signifikant meatal kløe og dysuri, selvom det undertiden påvises hos asymptomatiske patienter.

pyelonefritis er en infektion alvorlig, at den udgør den mest alvorlige form for infektion
urinveje

de mest almindelige etiologiske midler til urethritis, ikke-gonokok er Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticun og Mycoplasma hominis. Hos 20-30% af dem menes det, at andre patogener kan være involveret, såsom Herpes simpleks, Trichomonas vaginalis eller Candida spp. Symptomatologien i dette tilfælde er mere moderat end i gonokok urethritis. Urethral ekssudat er normalt slim, sparsom og morgen og ledsages af diskret meatal kløe og dysuri. Inkubationsperioden varierer fra flere dage til en måned efter infektion af kontakt.

diagnose

under normale forhold er urinen steril, selvom den kan blive forurenet, når den passerer gennem urinrøret. Når der er mikrobiel kontaminering af urinsystemet, med eller uden sygdom, er den nemmeste måde at opdage det på at se efter tilstedeværelsen af disse mikroorganismer i urinen.

metoden og måden, hvorpå en urinprøve skal indsamles og transporteres, er vist i tabel 1.

hurtige diagnostiske metoder

teststrimler

dets anvendelse som diagnostisk tilgang anbefales:

Leukocytstearase. Følsomhed på 90% og specificitet på 92% (falsk positiv sats er 8%).

nitrit. Følsomhed på 35-85% og specificitet på 92-100%.

fælles realisering. Følsomhed på 88-92% og specificitet på 78-98%.

Optisk mikroskop

bakteriuri anses for at eksistere, når en eller flere bakterier påvises ved gramfarvning i ikke-centrifugeret urin. Det anses for at have en følsomhed på 95%.

Pyuria anses for at eksistere, når 8 til 10 leukocytter pr.felt detekteres i urin centrifugeret ved 2.000 omdr. / min. i 5 minutter med en femfeltundersøgelse ved høj forstørrelse. Denne metode korrelerer op til 95% med symptomatiske urinvejsinfektioner.

andre diagnostiske teknikker

Kultur

tillader et kvantitativt forhold, der detekterer antallet af bakterier pr.000 UGC / ml der er en 80% sandsynlighed for signifikant bakteriuri.

fra 10.000 til 100.000 CFU/ml er sandsynligheden for bakteriuri tvivlsom eller usædvanlig.

mindre end 10.000 CFU/ml er en forurening.

Derudover tillader det realiseringen af en kvalitativ vurdering, der detekterer kimen, der er ansvarlig for urininfektionen. Dens anvendelse er også nyttig til opnåelse af et antibiogram, der bestemmer bakteriernes følsomhed over for antimikrobielle stoffer.

det er vigtigt at huske på, at dyrkningen også er nyttig efter administration af antimikrobielle stoffer, når de vurderer deres effektivitet. Ved anvendelse undgås risikoen for asymptomatisk bakteriuri, og det giver ro i sindet på patientens tilstand.

Prostatitis er den mest almindelige urininfektion hos mænd mellem det andet og fjerde årti af livet

Infektionslokaliseringstest

såsom overholdelsesundersøgelser, immunologiske receptorundersøgelser eller udskillelsesundersøgelser.

billeddannelsesteknikker

enkel abdominal røntgen.

annullering af cystoureterografi.

intravenøs urografi.

Renal ultralyd.

behandling

til undersøgelse af urininfektioner er det nyttigt at klassificere dem efter grupper: blærebetændelse, pyelonefritis, prostatitis, urethritis, etc.In dette arbejde vil vi kun behandle blærebetændelse, fordi det er den hyppigste og pyelonefritis, fordi det er den mest alvorlige. Derudover er det vigtigt at huske på, at følsomhed og resistens over for forskellige antibiotiske regimer giver betydelig geografisk variation, hvorfor behandlingsanbefalinger kan ændre sig fra et sted til et andet.

enkel blærebetændelse, ingen risikofaktorer for nyrekolonisering

behandling af en isoleret episode af simpel blærebetændelse kan udføres uden uriculture. Det skal dog bemærkes, at i Spanien er mere end 50% af E. coli-stammerne resistente over for ampicillin, og omkring 40% er resistente over for første generations cephalosporiner og cotrimoksol. Behandling kan udføres med fluorokinolon, kombination af amoksicillin med clavulansyre, phosphomycintrometamol eller en anden eller tredje generation cephalosporin indgivet oralt i 3-5 dage. Aktiviteten af nitrofurantoin reduceres til alkalisk pH, så den kan ikke bruges i tilfælde af Proteus spp-infektion. Når kreatininclearance er mindre end 50 ml/min, udskilles nitrofurantoin utilstrækkeligt i urinen, men beta-lactam-antibiotika, kinoloner og trimethoprim når terapeutiske niveauer i urinen, selv med avancerede grader af nedsat nyrefunktion.

når resultatet er gunstigt, observeres en markant regression af symptomatologien af blærebetændelse før den tredje behandlingsdag.

Cystitis og risikofaktorer for nyrekolonisering

op til 30% af patienterne med cystitis klinikker har bakteriuri af renal oprindelse. Renal kolonisering eller subklinisk pyelonefritis bør mistænkes hos alle mænd med blærebetændelse og hos kvinder i en af følgende situationer:

piger under 5 år.

gravide kvinder.

patienter med diabetes, nyresvigt eller en immunsuppressiv sygdom.

historie af en urologisk komplikation eller tilbagevendende infektion.

klinisk cystisk syndrom på mere end 7 dages evolution.

Proteus spp.infektion

i disse tilfælde er det nødvendigt, at antibiotikumet opretholdes i 7-10 dage, da de korte retningslinjer, der anvendes i blærebetændelse, følges af en høj gentagelseshastighed. Da der ikke er nogen fare for bakteriæmi, kan den indledende behandling udføres oralt med et hvilket som helst af de antibiotika, der anbefales til behandling af simpel blærebetændelse.

behandlingen af pyelonefritis reduceres til administration af antibiotika med dokumenteret effekt, i tilstrækkelig koncentration og pH, og i tilstrækkelig tid

er det nødvendigt at øve en urinkultur med et antibiogram, inden behandlingen påbegyndes og derefter tilpasse antibiotikumet i henhold til resultaterne.

asymptomatisk bakteriuri

kan være en årsag til alvorlige komplikationer hos børn under 5 år med blære-ureterrefluks hos patienter med abnormiteter urologisk, hos gravide kvinder, hos patienter, der gennemgår operation eller scanner endoskopisk urinvej, hos diabetiker eller immunkompromitteret og hos patienter med hjerteventilsygdom eller bærere af en proteseventil.

i hver af de nævnte situationer indikeres både periodiske detektionsundersøgelser og behandling af bakteriuri med et antibiotikum valgt i henhold til resultatet af antibiogrammet.

pyelonefritis

dybest set reduceres det til administration af antibiotika med dokumenteret effekt, i tilstrækkelig koncentration og pH og i tilstrækkelig tid. Antibiotikakulturer er vigtige, og hvis der er et anatomisk substrat, der favoriserer infektion, bør opløsning betragtes som en prioritet.

for mange forfattere er der endelige argumenter til fordel for indlæggelse af patienter med akut pyelonefritis. Denne holdning understøttes af flere grunde:

en gruppe af disse patienter har ileus, kvalme og opkastning, som forhindrer dem i at tolerere oral medicin.

Initial terapi bør fortrinsvis være parenteral for at sikre høje niveauer af antibiotika i serum og væv.

ovenstående to omstændigheder kræver placering af en venøs linje og administration af intravenøse væsker.

korrekt opnået urin og blodkulturer er påkrævet.

nogle grupper har imidlertid opnået fremragende resultater i ukompliceret akut pyelonefritis ved anvendelse af behandling med parenterale antibiotika (fluorokinoloner eller fluorokinoloner), rehydrering, analgetika og antiemetika administreret i 12 timer i akutafdelingen efterfulgt af en ambulant oral behandling i 14 dage. Behandling uden for hospitalet gælder ikke for patienter med kompliceret pyelonephritis eller nogen yderligere risikofaktor.

selvom den optimale rute og varighed stadig diskuteres, synes en indledende cyklus på 10-14 dage med clotrimoksol indikeret. Et andet alternativ til denne behandling kan være brugen af et aminoglycosid, en cyclosporin eller en fluorokinolon af typen ciprofloksacin eller norfloksacin som den primære behandling. Blandt orale lægemidler opnår både clotrimoksol og fluorokinolon de højeste intra-renale koncentrationer. Ampicillin som et enkelt antibiotikum anbefales ikke ved førstevalgsbehandling, da 20-30% af E. coli-infektioner som nævnt ovenfor kan være resistente over for dette antibiotikum. Det forbliver dog et godt antibiotikum, hvis der findes en bakteriel følsomhedsundersøgelse. Efter parenteral administration af antibiotika i 2-4 dage kan den skiftes til oral terapi, som vil blive opretholdt i yderligere en eller 2 uger. Langvarige antibiotika er ikke nødvendige i akut pyelonefritis, medmindre patienten viser tegn på tilbagefald umiddelbart efter at have stoppet dem. Efter det akutte udbrud bør periodisk overvågning med urinkultur fortsættes for at udelukke asymptomatisk eller tilbagevendende bakteriuri. I tilfælde af tilbagefald i den umiddelbare periode efter afslutning af behandlingen eller manglende klinisk respons fra starten, bør tre diagnostiske muligheder overvejes:

behandling af pyelonefritis reduceres til administration af dokumenterede antibiotika ved passende koncentration og pH og i tilstrækkelig tid

antibiotikumet var utilstrækkeligt, eller der var behov for mere end et antibiotikum.

utilstrækkelige koncentrationer er opnået på bakteriestedet på grund af utilgængelighed (anatomisk barriere, især obstruktion eller beregning) eller svigt i nyrekoncentreringsmekanismen.

antibiotikumet er ikke blevet brugt i tilstrækkelig lang tid.

i et af disse tilfælde og i betragtning af det nye antibiogram skal det behandles igen i en periode på 6 uger og i tilstrækkelige doser. I de fleste tilfælde overstiger tilbagefaldshastigheden imidlertid ikke 10-15%, og primær behandlingssvigt er normalt mindre end 3% af tilfældene. I undergruppen af patienter yngre end 18 måneder eller med kompromitteret generel tilstand anbefales en antibiotikakombination, fortrinsvis inklusive en tredje generation af cephalosporin og et aminoglycosid, begge parenteralt.

derudover er profylaktiske antibiotika indikeret i tilfælde af omfattende arlæsioner med tilbagevendende infektioner. *

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.