der Begriff Harnwegsinfektion (UTI) wird durch eine Reihe von Prozessen definiert, die auf dem Harnsystem liegen und die das Vorhandensein von Mikroorganismen im Urin, normalerweise Bakterien in einem bestimmten Verhältnis, als gemeinsamen Nenner haben. Dieses Papier befasst sich mit den klinischen Manifestationen der Diagnose und Behandlung verschiedener Arten von Harnwegsinfektionen.

Die Anzahl der im Urin vorhandenen Mikroorganismen, die auf das Vorliegen einer Harnwegsinfektion hinweisen, hat sich von den Kriterien von Kass, die bei 100.000 koloniebildenden Einheiten (KBE) lagen, zu den modernsten Kriterien der American Society of Infectious Diseases entwickelt, die sie in 100 KBE bei Zystitis setzen einfach oder wiederkehrend; von 1.000 KBE bei klinischer Pyelonephritis oder 100 KBE als Mindestzahl, um eine signifikante asymptomatische Bakteriurie zu berücksichtigen, eine ernsthaft komplizierte UI oder UI bei Patienten mit einem Katheter oder Kathetern.

Im Harnsystem müssen wir zwei Elemente mit unterschiedlichem immunologischem Verhalten unterscheiden: das Parenchym (gebildet aus Nierenrinde und Medulla, Prostata, Hoden und Nebenhoden) und die Harnwege, die in den Nierenkelchen beginnen, sich mit Nierenbecken, Harnleiter und Blase fortsetzen und in der Harnröhre enden. Infektionen, die sowohl im Parenchym als auch im Harntrakt ihren Ursprung haben, können kompliziert sein oder nicht. Erstere implizieren, dass eine organische oder funktionelle Veränderung des Harnsystems vorliegt, die für diese Bakteriurie verantwortlich ist. In der unkomplizierten, im Gegenteil, mit den aktuellen diagnostischen Methoden, sind wir nicht in der Lage, jede Art von Veränderung zu offenbaren. Folglich ist Bakteriurie der einzige Befund. Jede der Urininfektionen, auf die wir in dieser Arbeit eingehen werden, wird klinisch mit Symptomen ausgedrückt, die von der Infektion selbst abhängen, einer symptomatischen Bakteriurie oder im Gegenteil nur durch eine positive Harnkultur nachgewiesen werden: asymptomatische Bakteriurie. Schließlich entsprechen alle diese Formen einem ersten Ausbruch (Primoinfektion) oder wiederholten Ausbrüchen, entweder durch denselben Mikroorganismus (wiederkehrende Bakteriurie) oder durch verschiedene (Bakteriurie durch Reinfektion).

Der Ursprung und die klinische Expression jedes der mit Bakteriurie verbundenen Prozesse sind jedoch unterschiedlich, was eine angemessene Korrelation zwischen Labordaten, Symptomatologie und anderen ergänzenden Tests erfordert, um eine korrekte ätiologische Diagnose und Lokalisation der Infektion zu erreichen; das heißt, wenn der Kliniker mit einem Patienten mit einer urologischen Infektionsklinik konfrontiert ist, muss er anhand von Symptomen oder mit Hilfe diagnostischer Elemente feststellen, ob er mit einer ausschließlichen Harnwegsinfektion oder im Gegenteil mit einer Parenchyminfektion konfrontiert ist, und zusätzlich unterscheiden, ob diese Infektion den oberen oder unteren Harntrakt betrifft. Angesichts der Ähnlichkeit der Krankheitsbilder und der Überlappung der Symptome ist eine genaue Kenntnis der verschiedenen Arten von Infektionskrankheiten im Zusammenhang mit Pyelonephritis oder die damit verwechselt werden können, unerlässlich.

Das Obige gibt eine Vorstellung davon, wie wichtig es ist, die Patienten, die zur Behandlung der Urininfektion in die Apotheke kommen (fast immer Frauen), an den Arzt zu verweisen.

Klinische Manifestationen

Asymptomatische Bakteriurie

Die Bakteriurie wird als signifikant angesehen, wenn in mindestens zwei Kulturen mehr als 100.000 KBE / ml nachgewiesen werden. Wenn dies bei einem Patienten ohne Harnsymptome auftritt, spricht man von asymptomatischer Bakteriurie. Diese Entität wird normalerweise überdiagnostiziert (bis zu 10%), da sie mit einer einzigen positiven Kultur bewertet wird.

Tritt häufiger in den extremen Lebensaltern auf. So viele wie 6 Prozent der Männer und 18 Prozent der Frauen können ambulant nachgewiesen werden. Der Prozentsatz ist bei bettlägerigen Menschen höher, wo er bis zu 23% und bei Krankenhauspatienten sogar bis zu 32% betragen kann. Bei schwangeren Frauen kann der Prozentsatz der asymptomatischen Bakteriurie 4-7% betragen. Der höchste Prozentsatz tritt bei Patienten auf, die sich einer permanenten Blasenuntersuchung unterziehen, sogar bis zu 100%.

Bakteriurie wird bei Erwachsenen und älteren Menschen normalerweise gut vertragen. Es sollte jedoch bei Kindern untersucht werden, da möglicherweise Komplikationen aufgrund organischer Veränderungen auftreten können. Bei schwangeren Frauen sollte eine asymptomatische Bakteriurie behandelt werden, da sie bei Nichtbehandlung in bis zu 30% der Fälle eine Pyelonephritis entwickeln können.

Voiding-Syndrom

Die typische Triade in der Symptomatik des Voiding-Syndroms besteht aus dem Auftreten von Dysurie, Polyciurie und Voiding-Dringlichkeit:

Akute bakterielle Zystitis. Es ist durch das Vorhandensein von Bakteriurie (zwischen 100 und 100.000 KBE / ml) und Miktionssyndrom gekennzeichnet. Die Häufigkeit über ein Jahr erreicht bei Frauen bis zu 25%. Die Symptome sind plötzlich und intensiv, gekennzeichnet durch Dysurie, Polyziurie und Harndrang. Mikro- oder makroskopische Hämaturie ist häufig. Es wird selten von allgemeinen Symptomen oder Fieber begleitet. Bei Kindern kann es sich als Enuresis manifestieren. Die am häufigsten an Blasenentzündungen beteiligten Keime sind E. coliy S. saprophyticus. Bluttests erkennen Bakteriurie und Pyurie im Urinsediment und Leukozytose wird in der Hämatologie normalerweise nicht nachgewiesen.

Akute bakterielle Zystitis (akutes Harnröhrensyndrom). Es wird als solches angesehen, wenn eine Bakteriurie von weniger als 100 KBE / ml vorliegt, begleitet von 30-50% des Miktionssyndroms. Es wird auch Dysurie-Pyurie-Syndrom genannt. Der Beginn der Symptome ist in der Regel heimtückischer und mit einer geringeren Intensität von ihnen. Manchmal wird es von Leukorrhoe begleitet. Die am häufigsten beteiligten Keime sind C. trachomatis und coliforme Bakterien. Pyurie wird normalerweise im Harnsediment nachgewiesen, und das Vorhandensein von Hämaturie ist sehr selten. Wenn bei diesen Patienten eine suprapubische Punktion durchgeführt würde, würde bei 44% von ihnen eine Bakteriurie festgestellt.

Vaginitis. Es ist durch das Vorhandensein von Leukorrhoe-Dyspareurie, Vulvapruritus und äußerer Dysurie gekennzeichnet. Im Urinsediment wird eine Bakteriurie von weniger als 100 KBE/ ml nachgewiesen. Pyurie oder Hämaturie ist selten. Es ist in der Regel das Ergebnis von Infektionen durch Candida spp. und T. vaginalis.

Akute bakterielle Pyelonephritis

Pyelonephritis ist eine schwere Infektionskrankheit, die die schwerwiegendste Form einer Harnwegsinfektion darstellt. Es ist durch eine Infektion des Nierenparenchyms und des Sammelsystems gekennzeichnet. Es manifestiert sich als Entleerungssyndrom, das von hohem Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie und Erbrechen begleitet wird. Bei der körperlichen Untersuchung sticht das Vorhandensein von Schmerzen in der Nierenfossa (die mit einer Fistelkusion zunehmen) und einer abdominalen Hyperästhesie hervor. Es kann unvollständige oder subklinische Formen geben, in denen einige der charakteristischen klinischen und / oder explorativen Daten nicht erscheinen. Bei älteren Menschen kann es als Verschlechterung des Allgemeinzustandes oder Harninkontinenz ausgedrückt werden.

Die Inzidenz ist bei Frauen höher und ist normalerweise das Ergebnis des Aufstiegs von Mikroorganismen aus den unteren Harnwegen. Daher sind die verantwortlichen Bakterien denen ähnlich, die Zystitis produzieren und sich durch ihre Häufigkeit auszeichnen E. coli.

Die Analyse zeigt das Vorhandensein von Leukozytose im Blutbild, nachgewiesen im Sediment Bakteriurie, Pyurie und Leukozytenzylinder.

Weniger als 100.000 KBE/ml können in bis zu 20% der Kulturen gefunden werden. Das Risiko einer Bakteriämie bei Patienten mit akuter Pyelonephritis kann bis zu 30% betragen.

Prostatitis

Ist die häufigste Harnwegsinfektion bei Männern zwischen dem zweiten und vierten Lebensjahrzehnt. Es ist daher die häufigste Ursache für das Entleerungssyndrom bei Männern jungen und mittleren Alters.

Prostatitis tritt normalerweise akut auf und ist durch Entleerungssyndrom, Fieber und Schüttelfrost gekennzeichnet. Der Patient bezieht sich normalerweise auf das Vorhandensein von Schmerzen in der perinealen Region und im Hypogastrium intensiver Natur. Die rektale Untersuchung ist schmerzhaft, die Prostata ist warm und vergrößert. Prostatamassage sollte während der Untersuchung vermieden werden, da dies das Risiko einer Bakteriurie erhöht.

Gelegentlich kann die Prostatitis eine chronische Entwicklung aufweisen, die eine paucisymptomatische klinische Expression aufweist und ein Muster einer wiederkehrenden Blasenentzündung aufweist.

Die am häufigsten beteiligten Keime sind E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter und Pseudomonas.

Epididymitis

Ist durch das Vorhandensein von Voiding-Syndrom, Fieber und Schmerzen im entsprechenden Hemiescrotum mit Zunahme der Größe gekennzeichnet. Das Vorhandensein von entzündlichen Zeichen in der Hodensackwand (Ödem, Hitze und Hyperämie) ist nicht ungewöhnlich.

Bei der Epididymitis junger Männer (unter 40 Jahren) ist Chlamydia trachomatis mit einem Anteil von 80% der häufigste Erreger. Über 50 Jahre wird Epididymitis durch die üblichen Mikroorganismen von Harnwegsinfektionen verursacht, insbesondere Enterobakterien und vor allem E. coli.

Urethritis

Gonokokken-Urethritis, deren Erreger Neisseria gonorrhoeae ist, ist eine sexuell übertragbare Krankheit. Es hat eine Inkubationszeit von 3-5 Tagen. Klassisch gibt es bei 90% der Männer eitriges Harnröhrenexsudat mit signifikantem Fleischpruritus und Dysurie, obwohl es manchmal bei asymptomatischen Patienten nachgewiesen wird.

Pyelonephritis ist eine Infektion schwerwiegend, dass es die schwerste Form der Infektion darstellt
Harnwege

Die häufigsten Erreger der Urethritis, nicht-Gonokokken sind Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum und Mycoplasma hominis. In 20-30% von ihnen wird angenommen, dass andere Krankheitserreger beteiligt sein können, wie Herpes simplex, Trichomonas vaginalis oder Candida spp. Die Symptomatologie ist in diesem Fall moderater als bei Gonokokken-Urethritis. Das Harnröhrenexsudat ist normalerweise schleimig, spärlich und morgendlich und wird von diskretem Fleischpruritus und Dysurie begleitet. Die Inkubationszeit reicht von einigen Tagen bis zu einem Monat nach der Infektion Kontakt.

Diagnose

Unter normalen Bedingungen ist Urin steril, obwohl er beim Durchgang durch die Harnröhre kontaminiert werden kann. Wenn eine mikrobielle Kontamination des Harnsystems mit oder ohne Krankheit vorliegt, ist es am einfachsten, nach dem Vorhandensein dieser Mikroorganismen im Urin zu suchen.

Die Methode und die Art und Weise, wie eine Urinprobe entnommen und transportiert werden sollte, sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Schnelle Diagnosemethoden

Teststreifen

Die Verwendung als diagnostischer Ansatz wird empfohlen:

Leukozytenstearase. Sensitivität von 90% und Spezifität von 92% (falsch positive Rate beträgt 8%).

Nitrite. Sensitivität von 35-85% und Spezifität von 92-100%.

Gemeinsame Realisierung. Sensitivität von 88-92% und Spezifität von 78-98%.

Optisches Mikroskop

Bakteriurie liegt vor, wenn ein oder mehrere Bakterien durch Gramfärbung in nicht zentrifugiertem Urin nachgewiesen werden. Es wird eine Empfindlichkeit von 95% angenommen.

Pyurie liegt vor, wenn 8 bis 10 Leukozyten pro Feld in Urin nachgewiesen werden, der 5 Minuten lang bei 2.000 U / min mit einer Fünf-Feld-Untersuchung bei hoher Vergrößerung zentrifugiert wurde. Diese Methode korreliert bis zu 95% mit symptomatischen Harnwegsinfektionen.

Andere Diagnosetechniken

Kultur

Ermöglicht eine quantitative Beziehung zum Nachweis der Anzahl der Bakterien pro Milliliter Urin, wobei die Ergebnisse gemäß den Kass-Kriterien interpretiert werden können:

Mit mehr als 100.000 UGC / ml besteht eine 80% ige Wahrscheinlichkeit einer signifikanten Bakteriurie.

Von 10.000 bis 100.000 KBE/ ml Die Wahrscheinlichkeit einer Bakteriurie ist zweifelhaft oder außergewöhnlich.

Weniger als 10.000 KBE/ml ist eine Kontamination.

Darüber hinaus ermöglicht es die Durchführung einer qualitativen Beurteilung des für die Harnwegsinfektion verantwortlichen Keims. Seine Verwendung ist auch nützlich, um ein Antibiogramm zu erhalten und die Empfindlichkeit von Keimen gegenüber antimikrobiellen Mitteln zu bestimmen.

Es ist wichtig zu bedenken, dass die Kultivierung auch nach der Verabreichung von antimikrobiellen Mitteln bei der Beurteilung ihrer Wirksamkeit nützlich ist. Mit seiner Verwendung wird das Risiko einer asymptomatischen Bakteriurie vermieden und der Zustand des Patienten beruhigt.

Prostatitis ist die häufigste Harnwegsinfektion bei Männern zwischen dem zweiten und vierten Lebensjahrzehnt

Infektionslokalisierungstests

Wie Adhärenzstudien, immunologische Rezeptorstudien oder Enzymausscheidungsstudien.

Bildgebende Verfahren

Einfache Röntgenaufnahme des Abdomens.

Entleerung der Zystoureterographie.

Intravenöse Urographie.

Nierenultraschall.

Behandlung

Für die Untersuchung von Harnwegsinfektionen ist es nützlich, sie nach Gruppen zu klassifizieren: Zystitis, Pyelonephritis, Prostatitis, Urethritis, etc.In diese Arbeit werden wir nur Zystitis behandeln, weil es die häufigste ist, und Pyelonephritis, weil es die schwerste ist. Darüber hinaus ist es wichtig zu berücksichtigen, dass Empfindlichkeit und Resistenz gegenüber verschiedenen Antibiotika-Regimen eine signifikante geografische Variabilität aufweisen, weshalb sich die Behandlungsempfehlungen von Ort zu Ort ändern können.

Einfache Zystitis, keine Risikofaktoren für eine Nierenkolonisation

Die Behandlung einer isolierten Episode einer einfachen Zystitis kann ohne Urikultur durchgeführt werden. Es ist jedoch anzumerken, dass derzeit in Spanien mehr als 50% der E. coli-Stämme gegen Ampicillin resistent sind und etwa 40% gegen Cephalosporine und Cotrimoxazol der ersten Generation resistent sind. Die Behandlung kann mit Fluorchinolon, einer Kombination von Amoxicillin mit Clavulansäure, Phosphomycin-Trometamol oder einem Cephalosporin der zweiten oder dritten Generation durchgeführt werden, das 3-5 Tage lang oral verabreicht wird. Die Aktivität von Nitrofurantoin wird auf einen alkalischen pH-Wert reduziert, so dass es im Falle einer Proteus spp-Infektion nicht verwendet werden kann. Wenn die Kreatinin-Clearance weniger als 50 ml / min beträgt, wird Nitrofurantoin unzureichend im Urin ausgeschieden, aber Beta-Lactam-Antibiotika, Chinolone und Trimethoprim erreichen auch bei fortgeschrittener Nierenfunktionsstörung therapeutische Spiegel im Urin.

Wenn das Ergebnis günstig ist, wird vor dem dritten Behandlungstag eine deutliche Regression der Symptomatik der Zystitis beobachtet.

Zystitis und Risikofaktoren für die Nierenkolonisation

Bis zu 30% der Patienten mit Zystitis-Kliniken haben Bakteriurie renalen Ursprungs. Nierenkolonisation oder subklinische Pyelonephritis sollten bei allen Männern mit Zystitis und bei Frauen in einer der folgenden Situationen vermutet werden:

Mädchen unter 5 Jahren.

Schwangere Frauen.

Patienten mit Diabetes, Nierenversagen oder einer immunsuppressiven Erkrankung.

Vorgeschichte einer urologischen Komplikation oder wiederkehrenden Infektion.

Klinisches zystisches Syndrom von mehr als 7 Tagen Evolution.

Proteus spp.infektion

In diesen Fällen muss das Antibiotikum 7-10 Tage lang aufrechterhalten werden, da auf die kurzen Richtlinien bei Blasenentzündungen eine hohe Rezidivrate folgt. Da keine Gefahr einer Bakteriämie besteht, kann die Erstbehandlung oral mit einem der für die Behandlung einer einfachen Zystitis empfohlenen Antibiotika durchgeführt werden.

Die Behandlung der Pyelonephritis reduziert sich auf die Verabreichung von Antibiotika mit nachgewiesener Wirksamkeit in ausreichender Konzentration und pH-Wert, und für eine ausreichende Zeit

Es ist notwendig, vor Beginn der Behandlung eine Urinkultur mit einem Antibiogramm durchzuführen und anschließend das Antibiotikum entsprechend den Ergebnissen anzupassen.

asymptomatische Bakteriurie

Kann eine Ursache für schwerwiegende Komplikationen bei Kindern unter 5 Jahren mit vesikoureteralem Reflux bei Patienten mit Anomalien sein urologisch, bei Schwangeren, bei Patienten, die sich einer Operation unterziehen oder endoskopisch untersucht werden Harnwege, bei Diabetikern oder immungeschwächten und bei Patienten mit Herzklappenerkrankungen oder Trägern einer Klappenprothese.

In jeder der genannten Situationen sind sowohl periodische Nachweisstudien als auch die Behandlung der Bakteriurie mit einem Antibiotikum angezeigt, das gemäß dem Ergebnis des Antibiogramms ausgewählt wurde.

Pyelonephritis

Grundsätzlich wird es auf die Verabreichung von Antibiotika mit nachgewiesener Wirksamkeit in ausreichender Konzentration und pH-Wert und für ausreichende Zeit reduziert. Antibiotikakulturen sind unerlässlich, und wenn es ein anatomisches Substrat gibt, das eine Infektion begünstigt, sollte die Auflösung als Priorität angesehen werden.

Für viele Autoren gibt es definitive Argumente für die Hospitalisierung von Patienten mit akuter Pyelonephritis. Diese Einstellung wird durch mehrere Gründe gestützt:

Eine Gruppe dieser Patienten hat Ileus, Übelkeit und Erbrechen, die sie daran hindern, orale Medikamente zu tolerieren.

Die initiale Therapie sollte vorzugsweise parenteral erfolgen, um einen hohen Antibiotikaspiegel im Serum und im Gewebe zu gewährleisten.

Die beiden oben genannten Umstände erfordern die Platzierung einer venösen Leitung und die Verabreichung von intravenösen Flüssigkeiten.

Richtig gewonnene Urin- und Blutkulturen sind erforderlich.

Einige Gruppen haben jedoch hervorragende Ergebnisse bei unkomplizierter akuter Pyelonephritis erzielt, wobei die Behandlung mit parenteralen Antibiotika (Cotrimoxazol oder Fluorchinolone), Rehydratation, Analgetika und Antiemetika für 12 Stunden in der Notaufnahme, gefolgt von einer ambulanten oralen Therapie für 14 Tage. Die Behandlung außerhalb des Krankenhauses ist nicht für Patienten mit komplizierter Pyelonephritis oder einem zusätzlichen Risikofaktor anwendbar.

Obwohl der optimale Weg und die optimale Dauer noch diskutiert werden, scheint ein Anfangszyklus von 10-14 Tagen mit Clotrimoxazol angezeigt. Eine zweite Alternative zu dieser Behandlung kann die Verwendung eines Aminoglykosids, eines Cyclosporins oder eines Fluorchinolons vom Typ Ciprofloxacin oder Norfloxacin als Primärbehandlung sein. Unter den oralen Arzneimitteln erreichen sowohl Clotrimoxazol als auch Fluorchinolon die höchsten intrarenalen Konzentrationen. Ampicillin als einzelnes Antibiotikum wird in der Therapie der ersten Wahl nicht empfohlen, da, wie oben erwähnt, 20-30% der E. coli-Infektionen gegen dieses Antibiotikum resistent sein können. Es bleibt jedoch ein gutes Antibiotikum, wenn eine bakterielle Empfindlichkeitsstudie verfügbar ist. Nach parenteraler Verabreichung von Antibiotika für 2-4 Tage kann auf orale Therapie umgestellt werden, die für weitere eine oder 2 Wochen aufrechterhalten wird. Längere Antibiotika sind bei akuter Pyelonephritis nicht erforderlich, es sei denn, der Patient zeigt unmittelbar nach dem Absetzen Anzeichen eines Rückfalls. Nach dem akuten Ausbruch sollte die regelmäßige Überwachung mit Urinkultur fortgesetzt werden, um asymptomatische oder wiederkehrende Bakteriurie auszuschließen. Im Falle eines Rückfalls unmittelbar nach Abschluss der Behandlung oder eines fehlenden klinischen Ansprechens von Anfang an sollten drei diagnostische Möglichkeiten in Betracht gezogen werden:

Die Behandlung der Pyelonephritis wird auf die Verabreichung bewährter Antibiotika in geeigneter Konzentration und pH-Wert reduziert, und für eine ausreichende Zeit

war das Antibiotikum unzureichend oder es wurde mehr als ein Antibiotikum benötigt.

Aufgrund von Unzugänglichkeit (anatomische Barriere, insbesondere Obstruktion oder Zahnstein) oder Versagen des Nierenkonzentrationsmechanismus wurden unzureichende Konzentrationen an der Bakterienstelle erreicht.

Das Antibiotikum wurde nicht lange genug angewendet.

In jedem dieser Fälle und angesichts des neuen Antibiogramms sollte es erneut für einen Zeitraum von 6 Wochen und in ausreichenden Dosen behandelt werden. In den meisten Fällen überschreitet die Rückfallrate jedoch nicht 10-15%, und das primäre Behandlungsversagen beträgt normalerweise weniger als 3% der Fälle. In der Untergruppe der Patienten unter 18 Monaten oder mit eingeschränktem Allgemeinzustand wird eine Antibiotikakombination empfohlen, vorzugsweise einschließlich eines Cephalosporins der dritten Generation und eines Aminoglykosids, beide parenteral.

Darüber hinaus sind prophylaktische Antibiotika bei ausgedehnten Narbenläsionen mit wiederkehrenden Infektionen indiziert. *

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