Früher war es klar, dass es nicht nur unklug war, mit Menschen mit Wahnvorstellungen und Halluzinationen über Symptome zu sprechen, sondern auch die Dinge verschlimmern könnte. Diese Ansicht bezog sich auf alte Ideen, dass „Wahnsinn“ ein Weg sei, das Ego zu bewahren, und wenn der Wahnsinn durch Einsicht abgebaut würde, würde der daraus resultierende Zusammenbruch zu Depressionen und Selbstmord führen. Es bezog sich auch auf die neuere Idee, dass das Sprechen über Symptome sie positiv verstärken würde. So oder so, es war etwas zu vermeiden. Veröffentlichte Beweise bestätigten einige dieser Vorsicht. Es wurde gezeigt, dass eine intensive psychodynamische Therapie einige Symptome verschlimmert2, und eine anschließende Metaanalyse der psychodynamischen Behandlung von Psychosen ergab keine Hinweise auf einen positiven Effekt.3

Andere verbale und soziale Interventionen haben jedoch begonnen, bei optimaler Medikation vielversprechend zu sein, und dieser Artikel konzentriert sich auf diese Interventionen. Insbesondere gibt es gute Hinweise darauf, dass Familieninterventionen (FI) bei Schizophrenie die Rückfallraten senken und die sozialen Funktionen verbessern können.4 Es gibt auch Hinweise darauf, dass die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) von ihrer erfolgreichen Behandlung von Panikstörungen,5 posttraumatischen Belastungsstörungen, 6 Zwangsstörungen, 7 Depressionen,8,9 und Borderline-Persönlichkeitsstörungen10 zur Behandlung von Patienten mit positiven Symptomen einer Psychose angepasst werden kann.4,11 Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, dass Therapien wie das Training sozialer Kompetenzen12 oder kognitive Maßnahmen zur Verbesserung von Gedächtnis und Aufmerksamkeit13 bei negativen Symptomen hilfreich sein können, indem sie die Motivation oder das schlechte Selbstvertrauen verbessern oder zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeiten beitragen. Dies sind jedoch keine „Psychotherapien“, wie der Begriff normalerweise verstanden wird.

Familienintervention
FI verfügt über eine recht umfangreiche Evidenzbasis mit mehr als 30 randomisierten kontrollierten Studien. Die Evidenz legt nahe, dass eine Kombination aus Bildung und verbesserter Kommunikation (insbesondere Zuhören und Verhandlungsgeschick), Problemlösung und Verarbeitung von Emotionen wie Trauer und Verlust sowohl für Familienmitglieder als auch für Betroffene hilfreich sein kann, sobald eine Schizophrenie-Episode aufgetreten ist.1,4,14,15 Im Vereinigten Königreich empfiehlt das National Institute for Health and Clinical Excellence Guideline for schizophrenia FI, wenn der Patient anhaltende oder rezidivierende Symptome hat und Zugang zu einer Pflegekraft hat.16 Obwohl mehrere Handbücher verfasst und verbreitet wurden,17-21 besteht eines der Probleme beim Versuch, FI auf Patienten mit Schizophrenie anzuwenden, darin, dass die sozialen Netzwerke drastisch reduziert sind22 und insbesondere in den Innenstädten gibt es möglicherweise weniger als 30% der Patienten, die entweder eine Bezugsperson identifizieren können oder wollen.

FI ist auch ziemlich zeit- und personalintensiv. Die Evidenz ist derzeit am besten für eine individuelle Familienbehandlung und für eine Dauer von länger als 6 Monaten oder mindestens 10 Sitzungen geeignet.16 Die meisten Handbücher schlagen vor, dass Teams von 2 Mitarbeitern mit den Familien arbeiten, und Hausbesuche werden ermutigt, das Engagement zu verbessern; Daher müssen Familienbesuche möglicherweise außerhalb der normalen Arbeitszeit stattfinden. Aufgrund dieser sowie anderer logistischer Gründe, wie z. B. mangelnder Unterstützung für geschultes Personal, war der Einsatz von FI begrenzt.23 Die einzige Ausnahme ist der Einsatz von Teams während der Frühintervention, wenn Familien eher intakt sind und Patienten das Haus möglicherweise noch nicht verlassen haben. Die Einbeziehung von Pflegekräften in den frühen Stadien ist vernünftig, und es gibt Hinweise darauf, dass es einige Erfolge hatte.24,25

Individuelle CBT bei Psychosen
Individuelle kognitive Arbeit bei Psychosen ähnelt der Psychotherapie bei anderen Erkrankungen insofern, als ambulante Patienten wöchentlich oder vierzehntägig bis zu einer Stunde von einem Therapeuten gesehen werden. Wie bei FI sollte CBT zusätzlich zu einer Reihe anderer gemeinschaftlicher, sozialer und beruflicher Unterstützungsmaßnahmen und in Kombination mit optimalen Antipsychotika eingesetzt werden. Aktuelle Erkenntnisse zeigen, dass niedrig dosierte typische Antipsychotika genauso wirksam sein können wie atypische Medikamente26,27, aber dass bis zu 40% der Menschen mit Psychose immer noch belastende positive Symptome haben können. Diejenigen mit belastenden, anhaltenden positiven Symptomen, trotz adäquater Medikation (typisch oder atypisch), sind die Gruppe, auf die erhebliche psychotherapeutische Anstrengungen abzielen und die weiterhin die beste Evidenz für das Ergebnis hat bisher.1,4,28,29

Die Evidenzbasis für die Verwendung von CBT bei Psychosen entwickelt sich noch, wobei viele Studien in Großbritannien basieren. Angesichts des pessimistischen therapeutischen Klimas, das mit Schizophrenie verbunden ist, konzentrierten sich frühe Studien darauf, mit Stress umzugehen und sicherzustellen, dass die Therapie die Dinge nicht verschlimmerte.30-36 Erste Studien zeigten, dass eine unterstützende Therapie hilfreich war, auch wenn ihre Wirkung normalerweise nicht lange anhielt. Andere Studien untersuchten die Intervention bei akuten Zuständen,37 in frühen Episoden mit kurzer Behandlung für akute Zustände,38 in rezidivierenden Gruppen,39 mit kurzer Behandlung durch Frontline-Community-Mitarbeiter und nicht durch „Experten“, 40 und speziell für diejenigen mit auditiven Halluzinationen.41

Die Effektgrößen blieben moderat bei 0,37 in den Metaanalysen von Tarrier und Wykes28 und Zimmermann und Kollegen29; und 0,47 in der Analyse von Pfammatter und Kollegen.1 Eine längerfristige Follow-up-Studie mit 2 Studien ergab, dass die Gewinne tendenziell nicht anhielten und dass nur 10% symptomatische Verbesserungen mehr als 2 Jahre nach der Behandlung beibehielten.42 Tarrier und Wykes28 haben die Methodik früher Studien kritisiert und behauptet, dass bessere Ergebnisse in Studien mit schlechterer Qualität zu finden seien; Andere Forscher waren anderer Meinung.29

Insgesamt häufen sich Hinweise darauf, dass insbesondere bei Patienten mit anhaltenden Symptomen, insbesondere Wahnvorstellungen, eine längere Behandlungsdauer die Symptome zumindest mittelfristig reduzieren kann.1,4 Bei anhaltenden Halluzinationen gibt es Hinweise darauf, dass eine Änderung der Überzeugungen die Belastung verringern kann.41

In Studien mit CBT mit Prodromalgruppen (Patienten mit einem relativ hohen Risiko für den Übergang zur Psychose) ist die Evidenz vorläufiger. Eine Studie von McGorry und Kollegen43 hat keine wirklichen Veränderungen mit CBT und Medikamenten gezeigt, um den Übergang zur Psychose längerfristig zu reduzieren. In ihrer Studie boten Morrison und Kollegen44,45 CBT allein an und fanden frühe Anzeichen dafür, dass dies hilfreich sein kann, aber die Rate des Übergangs zur Psychose (etwa 20%) war weder für die Interventions- noch für die Kontrollgruppe hoch. Einige Studien haben gezeigt, dass Rückfallraten (46) und soziale Funktion (47) durch frühzeitiges Eingreifen (nach einer Episode einer Psychose) verbessert werden können und dass sich sowohl die Interventions- als auch die Kontrollgruppe im Laufe der Zeit verbessern(48), während andere reduzierte Übergangsraten, aber keine langfristigen klinischen Auswirkungen gezeigt haben.49

Woraus besteht die Behandlung?
Es wurden mehrere Handbücher für die Arten von CBT-Ansätzen geschrieben, die hilfreich sein können.50-52 Es gibt mehr als eine Art von CBT für Psychosen, aber die Unterschiede sind wahrscheinlich weniger offensichtlich als die Ähnlichkeiten, und verschiedene Klientengruppen – zum Beispiel solche mit frühem Beginn oder solche mit anhaltenden Symptomen – haben wahrscheinlich die meisten Variationen geprägt. Einige Therapeuten haben die Verbesserung der Problemlösung und Bewältigung betont,30,34 zusammen mit der Normalisierung der Symptome (wie die Tatsache, dass das Hören von Stimmen nicht nur auf klinische Gruppen beschränkt ist),53 während andere sich auf den Beitrag emotionaler Zustände und auf die Formulierung und Schemaarbeit konzentriert haben. Dies kann die Auswirkungen langjähriger Schemata wie „Ich bin nutzlos“ auf anhaltende depressive Wahnvorstellungen oder auf belastende Stimmen einschließen. Formulierungsarbeit wird sich wahrscheinlich auf die Art und Weise beziehen, wie frühere Erfahrungen in der Kindheit, wie Missbrauch, sich auf aktuelle Symptome beziehen können. Diese Art von CBT ähnelt der von Patienten mit anhaltenden Depressionen oder Angstzuständen. 11,54 Trower und Associates41 haben gezeigt, dass es wichtiger ist, Überzeugungen über Stimmen wie ihre wahrgenommene Kraft anzugehen, als zu versuchen, ihre Frequenz direkt zu reduzieren.

Alle Gruppen haben jedoch die CBT für Depressionen und Angstzustände an die besonderen Bedürfnisse von Patienten mit Psychose angepasst. Zum Beispiel ist die Zeit, die benötigt wird, um psychotische Personen in die Therapie einzubeziehen – und was noch wichtiger ist, um eine produktive therapeutische Allianz zu schmieden -, mit dieser Gruppe wahrscheinlich länger und muss häufiger durchgeführt werden, sowohl in späteren als auch in früheren Sitzungen (R. Rollinson et al., persönliche Kommunikation, 2006). Ein Teil der Fähigkeit des Therapeuten besteht darin, Personen einzubeziehen, die möglicherweise als verdächtig und isoliert wahrgenommen werden und seit Beginn psychotischer Episoden möglicherweise keine erfolgreichen Beziehungen mehr hatten.55

Praktisch alle Therapien betonen die Bedeutung individuell zugeschnittener und formulierter Behandlungspläne, die in Zusammenarbeit mit dem Patienten entwickelt wurden, damit sowohl der Patient als auch der Therapeut die Gründe für vorgeschlagene Maßnahmen und Interventionen erkennen können. Angesichts der Tatsache, dass Patienten, insbesondere in den Gruppen mit anhaltenden Symptomen, sowohl unmotiviert als auch paranoid sein können, ist Transparenz in Sitzungen besonders wichtig. Therapeuten müssen möglicherweise mehr als gewöhnlich auf den mentalen Zustand eines Patienten während einer Sitzung achten und bereit sein, hinsichtlich des Zeitpunkts oder des Ortes flexibel zu sein. Es kann hilfreich sein, eine Sitzung abzubrechen oder den Patienten außerhalb einer Klinik zu sehen, z. B. zu Hause oder in einem Cafe. Es kann auch nützlich sein, dass der Therapeut die Verantwortung für eine Sitzung auf eine Weise übernimmt, die unter anderen Bedingungen nicht immer angezeigt wäre, z. B. um sich dafür zu entschuldigen, dass er den Patienten versehentlich gestört hat.

Darüber hinaus muss berücksichtigt werden, dass diese Population möglicherweise Probleme mit dem Arbeitsgedächtnis und der Aufmerksamkeit hat56 und dass viele Patienten Probleme mit der Informationsverarbeitung und der Kontextintegration haben.57,58 Diese Patienten haben möglicherweise Probleme mit der Selbstüberwachung,59 Attributionsverzerrungen,60 und Argumentationsverzerrungen wie voreilige Schlüsse.61 Schwierigkeiten mit diesen kognitiven Prozessen können die Therapie erschweren und sollten während der Sitzungen beurteilt und kompensiert werden.

Andere Untersuchungen haben deutlich gemacht, dass Symptome wie Halluzinationen mit depressiver Stimmung und negativem Schema62 zusammenhängen und dass Angstzustände und Depressionen mit Paranoia zusammenhängen.63 Wir wissen jetzt, dass ein hohes Maß an Überzeugung in Wahnvorstellungen mit Argumentationsfehlern, schlechter kognitiver Flexibilität,61 und einem Mangel an alternativen Erklärungen zusammenhängt.64 In Bezug auf Interventionen können daher Dinge wie Aktivitätsplanung, Angstmanagement und einige Schemaarbeiten angezeigt sein. Für diejenigen mit hoher Überzeugung kann die Verwendung von Disconfirmation-Strategien und die Diskussion alternativer möglicher Erklärungen hilfreich sein. Eine vorherige Diskussion über Realitätstests und die Bereitstellung einer Reihe von Erklärungen kann dazu beitragen, das Sicherheitsverhalten – wie z. B. soziale Vermeidung – abzubauen, was zu mehr Isolation, geringeren sozialen Möglichkeiten und der Tendenz führen kann, herauszufinden, dass Schwierigkeiten überwunden werden können. Wenn zum Beispiel eine Person ausgeht und niemand folgt, bedeutet das, dass es ein ungewöhnlicher Tag ist, dass sie „verrückt“ war, sich darüber Sorgen zu machen, oder dass es vielleicht möglich ist, auszugehen, weil nicht alle ihre Ängste berechtigt sind?65

Wir wissen auch, dass eine Reihe ungünstiger Umgebungen, von sozialen Widrigkeiten bis hin zu Kritik von Familienmitgliedern, die Ergebnisse für Einzelpersonen verschlechtern können,66-69 wahrscheinlich über ihre Auswirkungen auf die Angst des Patienten70 und schlechtes Selbstwertgefühl.71 Darüber hinaus kann Unterstützung erforderlich sein, um die Isolation zu verringern und die Beziehungen zu den Pflegekräften zu verbessern.17-21

Probleme für die klinische Praxis in der Gemeinschaft
Gegenwärtig scheinen die aufkommenden Beweise ein vernünftiges Bewusstsein dafür zu unterstützen, dass das Sprechen über Stress und Symptome einer Psychose hilfreich sein kann. Es ist angezeigt, die Ansichten der Patienten über die Schwierigkeiten, die Stimmen oder Wahnvorstellungen verursachen, ernst zu nehmen, während sie versuchen, ihr Verständnis der Probleme zu verbessern. Für viele, insbesondere für diejenigen, die Stimmen hören, werden Schwierigkeiten in der Vergangenheit verwurzelt sein, und es kann hilfreich sein, sie mit früheren Erinnerungen oder Ereignissen in Verbindung zu bringen. Für andere deutet die Ansicht, dass emotionale Probleme diese Symptome verschlimmern können, darauf hin, dass einfache Hilfe bei der Verringerung von Angstzuständen, Depressionen und Obsessionen versucht werden kann und wahrscheinlich die Belastung verringert. Dies kann mit einer sympathischen Diskussion über die Schwierigkeiten der Einnahme von Langzeitmedikamenten und einem Verständnis dafür, wie dies optimiert werden kann, kombiniert werden. Schließlich wäre auch der Abbau der sozialen Isolation und die Verbesserung der Unterstützung durch die Gemeinschaft, entweder direkt über betroffene Familienmitglieder oder über unterstütztes Wohnen oder Beschäftigung, angezeigt, um emotionalen Stress abzubauen und das Selbstwertgefühl und die Effektivität nach Möglichkeit zu verbessern.

Schlussfolgerung
Psychologische Interventionen für Psychosen beginnen eine Evidenzbasis zu haben. Die einigermaßen robusten Beweise für FI gibt es seit ungefähr 20 Jahren, und in den letzten 10 Jahren sind Beweise für CBT aufgetaucht. Es gibt jedoch Raum für eine verbesserte Wirksamkeit in beiden Therapien. Weder FI noch CBT für Psychosen sind weit verbreitet, und beide sind relativ zeitintensiv und erfordern hochqualifiziertes und beaufsichtigtes Personal.

Gegenwärtig muss der Schwerpunkt auf der Verbesserung unseres Verständnisses der psychologischen Prozesse liegen, die den Symptomen einer Psychose zugrunde liegen, damit Interventionen gezielter und effektiver durchgeführt werden können. Es scheint wahrscheinlich, dass solche Interventionen am besten auf bestimmte Patientengruppen abzielen, möglicherweise auf Patienten in der Prodromalphase oder solche mit anhaltenden Symptomen und Beschwerden, anstatt für alle Patienten mit diesen Problemen angewendet zu werden.

Es ist möglich, strukturierte, spezifische Möglichkeiten anzubieten, mit Menschen mit Psychosen über Wahnvorstellungen und Halluzinationen zu sprechen. Dies scheint sie nicht zu verschlimmern, und für manche kann es hilfreich sein. Die Herausforderung für die Zukunft besteht darin, diese Therapien und ihre Persistenz zu verbessern und sie dann verfügbarer zu machen.

Dr. Kuipers ist Professor für klinische Psychologie und Leiter der Abteilung für Psychologie am Institut für Psychiatrie am King’s College, London. Sie berichtet, dass sie keine Interessenkonflikte in Bezug auf den Gegenstand dieses Artikels hat.

Danksagung: Einige der in diesem Artikel zitierten Forschungsergebnisse wurden durch den Programmzuschuss 062452 des Wellcome Trust, UK, unterstützt, der von Garety P, Kuipers E, Fowler D, Bebbington P, Dunn G.

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