Los principales hallazgos de este estudio son los siguientes: En primer lugar, un cambio de FEVI a 1 año se asoció con resultados posteriores en pacientes ambulatorios con ICC, siendo el valor de corte una reducción relativa de la FEVI del 11%. En segundo lugar, los predictores para una reducción de la FEVI en 1 año 11% incluyeron los valores basales de la FEVI y E/e’. Los pacientes con 11% de reducción de la FEVI mostraron valores basales y E/e’ a 1 año más altos que aquellos sin 11% de reducción de la FEVI. Finalmente, la reducción de la FEVI a 1 año 11% fue un predictor independiente después de ajustar las variables que incluían la edad y el sexo. Una E/e ‘ alta y duradera podría reducir la FEVI en pacientes con ICC, lo que conduce a un empeoramiento posterior de los resultados. Los pacientes con ICC con una reducción de la FEVI 11% deben ser objeto de un seguimiento cuidadoso como población de alto riesgo para el desarrollo de eventos cardíacos.

Los cambios en la FEVI se producen gradualmente. Un pequeño estudio prospectivo informó que aproximadamente un tercio de los pacientes con IC aguda recuperaron su FEVI, mientras que la FEVI normalizada se perdió en el 55% de los pacientes en el período de 2 años subsecuente11,12. En un estudio de seguimiento de 15 años de IC que investigó cambios en la FEVI, las curvas de Loess de las trayectorias de la FEVI a largo plazo mostraron una forma de U invertida 3. En particular, la FEVI aumentó sustancialmente durante el primer año, mantuvo su nivel hasta una década y disminuyó gradualmente a partir de entonces. El estudio sugirió que la recuperación incompleta de la FEVI durante el primer año y la reducción de la FEVI en la fase crónica se correlacionaron con una supervivencia deficiente. Por lo tanto, los factores pronósticos para el cambio de la FEVI pueden variar entre las fases aguda y crónica en pacientes con IC. En el presente estudio, que incluyó a pacientes con ICC estable, la FEVI varió durante el período de seguimiento de 1 año y la reducción relativa de la FEVI 11% se asoció significativamente con un empeoramiento posterior de los resultados. Aunque el AUC no fue lo suficientemente alto, el VPN fue alto, lo que sugiere que los pacientes sin una reducción de la FEVI 11% podrían tener un empeoramiento posterior menor en comparación con los otros pacientes. Según se informa, la reducción de la FEVI produjo daño miocárdico y mal pronóstico en pacientes con cardiotoxicidad inducida por quimioterapia,así como en pacientes con ICC durante un seguimiento a largo plazo3,5, 8. Sin embargo, estos estudios incluyeron pacientes con IC aguda y con intervalos inconstantes entre la primera y la segunda medición de la FEVI. Además, se incluyeron los pacientes ingresados por IC durante el intervalo de medición, lo que puede haber llevado a reducciones de la FEVI y empeoramiento de los resultados. Nuestro estudio incluyó pacientes ambulatorios con ICC del estudio J-MELÓDICO y excluyó a aquellos con empeoramiento de eventos durante las evaluaciones ecocardiográficas. Más del 90% de los pacientes pudieron mantener la NYHA II a 1 año; los pacientes no mostraron cambios significativos en la PAS y la FC a 1 año, lo que puede afectar las mediciones de la FEVI. Estos resultados indicaron que nuestro estudio examinó pacientes ambulatorios con ICC estable.

Nuestro estudio mostró que los valores de FEVI y BNP a 1 año se asociaron significativamente con eventos cardíacos posteriores en pacientes con ICC estable. Estos resultados son consistentes con los de estudios que reportaron una correlación inversa entre la FEVI y el empeoramiento de los desenlaces y mostraron que el BNP es un factor pronóstico fuerte para la FC13,14. Por otro lado, el BNP basal no se asoció con eventos cardíacos posteriores, lo que sugiere que el cambio del BNP también debe considerarse al predecir el pronóstico. No solo la FEVI, sino también el cambio en el PNB a lo largo del tiempo, y la reducción secuencial del PNB se asociaron con un pronóstico favorable posterior en pacientes con ICF15. Como subanálisis, comparamos pacientes con aumento de BNP en 1 año y aquellos con reducción de BNP en 1 año. En consecuencia, los pacientes con reducción del BNP mostraron una tasa de eventos cardíacos posteriores más baja que aquellos con aumento del BNP (Suplemento Fig.). Estos resultados sugieren que no solo se requieren niveles de FEVI sino también de BNP para evaluar los cambios. Además, los valores de PAS, hemoglobina y TFGe no se asociaron con eventos cardíacos posteriores. Estos factores han demostrado previamente estar asociados con resultados precarios en pacientes con IC. Sin embargo, algunos registros han sugerido que estos factores no siempre se asocia con resultados pobres, especialmente en la fase estable de HF4,16,17. Como se muestra en la Tabla Complementaria, los pacientes que fallecieron por cualquier causa o fueron hospitalizados por IC durante el período de seguimiento de 1 año mostraron peor estado en comparación con los demás. La exclusión de estos pacientes puede haber afectado nuestros resultados.

La activación neurohumoral causa el deterioro y la progresión de la ICC. La activación neurohumoral sostenida aumenta el estrés de la pared cardíaca y la generación de especies reactivas de oxígeno, lo que lleva a la dilatación ventricular y la progresión de la IC18. En el presente estudio, el cambio en la FEVI se correlacionó inversamente con un cambio en la DDVI a 1 año. La reducción de la FEVI puede reflejar el remodelado cardíaco que se distingue por el aumento de la fibrosis y la abundancia de colágeno. Estas reacciones adversas se correlacionaron con el empeoramiento de los resultados en pacientes con IC. Además, la reducción de la FEVI se asoció con un aumento de los niveles séricos de troponina T cardíaca de alta sensibilidad en la cardiotoxicidad inducida por antraciclinas19, lo que respalda firmemente la noción de que la reducción de la FEVI empeora los resultados posteriores durante la fase crónica.

Curiosamente, en nuestro estudio, una FEVI basal alta se asoció a una reducción de la FEVI a 1 año. Varios estudios han reportado una correlación inversa entre la FEVI basal y los cambios en la FEVI, lo que es consistente con nuestros resultados20. Según se informa, los pacientes con FEVI basal más baja presentan una mayor incidencia de aturdimiento miocárdico y, por lo tanto, una mayor probabilidad de recuperación de la FEVI tras infartos agudos de miocardio21. Por el contrario, la FEVI basal alta se asoció con una reducción posterior de la FEVI en pacientes con enfermedades valvulares22. Las razones de la asociación inversa entre la FEVI basal y el cambio de la FEVI aún no se han dilucidado por completo, pero podrían explicarse por el fenómeno estadístico de «regresión hacia el valor medio». Además, un valor E/e’ elevado al inicio del estudio fue un predictor de una reducción posterior de la FEVI a 1 año. Un estudio reportó que un cambio en la FEVI estaba correlacionado inversamente con el valor E/e’ al inicio y que la mejora en la FEVI se atenuaba cuando el valor E / e’ era alto. Los valores de presión auricular basales elevados predijeron de forma significativa reducciones posteriores de la FEVI tras la cirugía reconstructiva de la válvula mitral22,23. Además, la TFGe disminuyó significativamente en pacientes sin reducción de la FEVI 11%. Aunque la disminución de la TFGe refleja una reducción del flujo sanguíneo renal, los pacientes sin reducción de la FEVI pueden lograr la descongestión a expensas de la función renal, ya que el BNP y el edema mejoraron solo en pacientes sin reducción de la FEVI. Se ha informado que la descongestión incompleta se ha asociado con un pronóstico posterior deficiente. Por el contrario, la descongestión completa induce un pronóstico posterior mejorado incluso en los casos en que se sacrifica la función renal 24. Por lo tanto, la descongestión sostenida a expensas de la función renal puede inducir una disminución del estrés de la pared, lo que resulta en la preservación de la FEVI. Por lo tanto, el aumento crónico del estrés de la pared cardíaca conduce a la dilatación de la cámara y a la reducción de la FEVI.

Los cambios en la FEVI se han examinado de acuerdo con la clasificación ESC en el Análisis y Registro de Insuficiencia Cardíaca Crónica en el Estudio Distrito-2 de Tohoku (Estudio GRÁFICO-2), un estudio observacional prospectivo multicéntrico en Japón4. En ese estudio, la mayoría de los pacientes con ICfEP permanecieron en la misma categoría con el tiempo y aquellos con ICFMREF y ICFREF a menudo se trasladaron a otras categorías. Del mismo modo, en nuestro estudio, la mayoría de los pacientes con ICfEP permanecieron en la misma categoría en el seguimiento a 1 año. Por el contrario, aproximadamente el 35% de los pacientes con ICrEF y el 38% de los pacientes con ICmrEF pasaron a otra categoría. Estos resultados sugieren que una evaluación de la FEVI debe considerar la FEVI previa, así como el período de evaluación en pacientes con IC. La fisiopatología entre Icfer y Icfep no se considera homogénea. Aunque se ha establecido la eficacia de RAASi y BB en pacientes con ICFREF, no existen pruebas para el tratamiento de la ICfEP, en parte porque los ensayos clínicos de ICfEP han incluido a varios pacientes con pseudo-ICfEP (aquellos que originalmente eran pacientes con ICFREF y ICmrEF pero recuperaron su FEVI a ≥50%). Se requieren más estudios para determinar una categoría verdadera de FEVI en pacientes con IC.

Limitaciones del estudio

Las principales limitaciones de nuestro estudio son su naturaleza retrospectiva y el tamaño relativamente pequeño de la muestra. Además, nuestras observaciones pueden haber sido influenciadas por factores de confusión residuales medidos y/o no medidos, y los resultados pueden haber sido sometidos a confusión residual que no se puede ajustar completamente. Además, los datos ecocardiográficos fueron reportados por sitio, y no se realizó un análisis centralizado de la FEVI y otros datos ecocardiográficos en un laboratorio central, ya que estos análisis ocurrieron en diferentes centros por varios operadores. Las FEVI no se midieron de manera uniforme y no fueron criterios de valoración en el registro J-MELÓDICO. Además, no se midieron la función diastólica ni los volúmenes de ictus, las dos variables esenciales. Por lo tanto, la interpretación de los datos de la ecocardiografía puede ser la limitación más pronunciada en nuestro estudio. Además, todos los pacientes recibieron furosemida o azosemida en el registro J-MELÓDICO. Además, la dosis oral diaria equivalente de furosemida fue muy baja en comparación con la de los registros principales de IC. Aunque este estudio se centró en pacientes con ICC estable, es una de las limitaciones de este estudio. Además, las FEVI a 1 año se compararon únicamente con los valores basales y no se evaluaron los cambios detallados de la FEVI durante el año. Además, lamentablemente, el AUC para la reducción de la FEVI no fue suficientemente alto. En estudios futuros se debe establecer un valor de corte más preciso para cada fase de la IC (aguda o crónica) y categoría (ICfEP, ICFMREF o ICFREF). Por último, en el registro J-MELDIC no se notificaron datos sobre los detalles de los medicamentos orales a 1 año de seguimiento y ajuste de dosis de BB, RAASi, ARM y diuréticos. Según se informa, BB y RAASi mejoran la FEVI en pacientes con ICFREF. Además, la medicación de abstinencia condujo a la posterior reducción de la FEVI y a la dilatación del ventrículo izquierdo con aumento de la PA y la FC en pacientes clínicamente estables con miocardiopatía dilatada25. Se necesitan más estudios para aclarar los efectos de los cambios en la FEVI en pacientes con ICC.

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