Nuestro objetivo principal fue evaluar la eficacia y seguridad de la proloterapia con dextrosa hipertónica en pacientes con osteoartritis de rodilla.

Eficacia terapéutica

Los estudios clínicos han notificado efectos favorables de la HDP para el tratamiento de la osteoartritis de rodilla. Estudios de series de casos muestran que la aplicación de HDP en pacientes con OA de rodilla promueve la reducción del dolor y mejora la función durante aproximadamente 12 meses o más sin generar eventos adversos; sin embargo, los grupos de control de ausencia limitan la fuerza de estos hallazgos.

En ensayos clínicos aleatorizados se comparó la HDP con tratamientos conservadores (fisioterapia, programa de ejercicios) en individuos con osteoartritis de rodilla y se informó de una mayor eficacia de la HDP en términos de reducción del dolor y mejora de la función. Al analizar la eficacia de la HDP en el tratamiento de rodilla con OA frente a otros tratamientos intervencionistas, la HDP pareció ser más efectiva que los anestésicos locales . Probablemente, la HDP proporciona un efecto analgésico a corto plazo basado en mecanismos neurogénicos y también un efecto analgésico a largo plazo a través de la reparación de tejidos blandos y cartílagos .

La HDP parece tener la misma eficacia clínica a corto plazo que la infiltración intraarticular con HA . Aunque se ha documentado que la AH produce una mejora significativa en el dolor y la función articular en individuos con OA de rodilla, las pautas internacionales para su uso varían considerablemente, ya que se recomienda en algunos países mientras que en otros se considera que causa efectos adversos más frecuentes que los esteroides . Con base en lo anterior, la HDP podría ser una mejor alternativa que la HA para el tratamiento de pacientes con OA de rodilla, probablemente con una mejor relación costo-beneficio y con la posibilidad de que la HDP también pueda reducir el dolor de origen articular adicional.

Al comparar infiltraciones intraarticulares con dextrosa hipertónica vs infiltraciones intraarticulares con ozono, se observó que tenían un efecto similar en la reducción del dolor y la mejora de la función a corto plazo . Se ha informado que las infiltraciones intraarticulares con ozono disminuyen las citoquinas proinflamatorias como la Interleucina 1β y el Factor de Necrosis Tumoral Alfa y modifican el estrés oxidativo articular al restablecer el equilibrio redox intraarticular . Por lo tanto, el ozono y la HDP podrían ser complementarios terapéuticamente, al disminuir el proceso inflamatorio con ozono al principio, seguido de un efecto condrogénico de la HDP. Se necesitan estudios que combinen estas intervenciones para verificar esta hipótesis.

Por otro lado, al comparar infiltraciones intraarticulares con PRP y HDP, ambas parecieron tener un efecto similar reduciendo el dolor y mejorando la función a corto plazo, aunque se observó menor eficiencia a mediano plazo . Un metaanálisis reciente indicó que la eficacia de la PRP para el tratamiento de la osteoartritis de rodilla se basa en una mayor liberación de factores de crecimiento que favorecen los efectos condrogénicos. La HDP podría ser una alternativa a la PRP para tratar el AA de rodilla, ya que la aplicación de PRP implica una mayor complejidad de la técnica, mayores costos y mayor variabilidad en las formas de preparación ; además, la HDP también podría inducir efectos condrogénicos .

Al comparar la eficacia de la HDP frente a la radiofrecuencia intraarticular, se observó la misma eficacia a corto plazo . Un estudio de revisión reciente mencionó que la radiofrecuencia podría ser un tratamiento prometedor para el AA de rodilla dados los resultados positivos que se han publicado, pero se necesitan más estudios prospectivos y monitoreo a largo plazo. La HDP podría ser una opción de menor complejidad y mejor relación costo-beneficio en comparación con la radiofrecuencia para el tratamiento del AA de rodilla; sin embargo, se necesitan más estudios para evaluar este aspecto.

Por otro lado , las infiltraciones intraarticulares con eritropoyetina fueron más efectivas que las infiltraciones con dextrosa hipertónica en el control del dolor, lo que fue un resultado inesperado; sin embargo, no encontramos otros estudios en los que esta intervención se utilizara en pacientes con AA de rodilla.

También analizamos la efectividad de la dextrosa hipertónica intraarticular frente a la dextrosa hipertónica extraarticular. Cinco estudios utilizaron la aplicación intraarticular de dextrosa hipertónica como una sola intervención, todos ellos reportaron una reducción estadísticamente significativa del dolor y mejora de la función por hasta 6 meses. Además, la serie de casos de Eslamian et al. indicó que los efectos terapéuticos de la dextrosa hipertónica intraarticular podrían atribuirse a los mecanismos condrogénicos relatados por Topol et al. Sin embargo, Rabago et al. cartílago medido en individuos con OA de rodilla mediante resonancia magnética, al año de seguimiento observaron mejoría sintomática y funcional, pero no encontraron un aumento del grosor del cartílago articular, ni una disminución de la velocidad en la pérdida de cartílago.

Otros estudios han reportado una reducción similar del dolor y mejora de la función al comparar la dextrosa hipertrófica intraarticular con la dextrosa subcutánea; este efecto terapéutico no se puede atribuir a mecanismos condrogénicos o al remodelado ligamentoso o tendinoso, pero tal vez debido a efectos neurogénicos. Dos estudios combinaron aplicaciones intraarticulares y extraarticulares de HDP en inserciones de ligamentos y tendones y observaron un efecto a largo plazo. Esta respuesta podría explicarse por un probable efecto acumulativo de los diversos mecanismos antes mencionados.

Los estudios previos de revisión sistemática y metanálisis informaron un mayor efecto de la HDP en la reducción del dolor y la mejora de la función de los pacientes con artrosis de rodilla; sin embargo, estas revisiones incluyeron estudios de series de casos en sus análisis y / o ensayos clínicos compararon la HDP con tratamientos no intervencionistas o inyecciones de placebo.

Aunque nuestros resultados indican que la HDP tiene un efecto beneficioso en individuos con AA de rodilla, los estudios incluidos en esta revisión sistemática tienen una baja calidad metodológica en su diseño y presentan un alto riesgo de sesgo, lo que debilita la evidencia proporcionada. Las guías clínicas internacionales recomiendan solo el uso de corticosteroides y / o ácido hialurónico como tratamiento intraarticular para el OA de rodilla. Nuestros resultados no indican que la DPH deba considerarse un tratamiento de primera elección para la artrosis de rodilla; lo más probable es que sea una alternativa cuando los tratamientos con mayor evidencia hayan fracasado.

Duración del efecto terapéutico

En relación con la duración de los efectos de la HDP al tratar el AA de rodilla, encontramos que nueve estudios evaluaron resultados con un seguimiento de 2-3 meses y todos ellos informaron que el efecto beneficioso no terminó. Seis estudios evaluaron los efectos de la HDP a los 5-6 meses y cinco de ellos observaron que el efecto duró todo el tiempo. Mientras que dos estudios evaluaron los efectos de la HDP a los 12 meses y también observaron que el efecto beneficioso duró todo el año. Dos series de casos de Rabago et al. también se describió la duración de este efecto favorable; uno de ellos monitoreó a los pacientes durante 2,5 años y relató que el efecto beneficioso persistía. Claramente, los beneficios de usar HDP en personas con OA de rodilla son a largo plazo, durante un año o incluso más. Cabe señalar que los efectos podrían durar más tiempo que los efectos producidos por los corticosteroides, el ácido hialurónico y el ozono, y podrían tener un efecto duradero similar al tratamiento con plasma rico en plaquetas . Se necesitan estudios con seguimiento a largo plazo para confirmar esta observación.

Dosis

Las dosis utilizadas variaron considerablemente, encontramos que los pacientes recibieron de 1 a 5 dosis de HDP, con un modo de 3 dosis. La frecuencia de las aplicaciones de HDP oscilaba entre una vez cada dos meses y una vez a la semana, con una aplicación mensual como la más utilizada. La concentración de dextrosa utilizada en aplicaciones intraarticulares varió del 10 al 25%, la más frecuente fue del 25%, el volumen utilizado por aplicación fue de 2 a 8 ml, con un modo de 6 ml. Para aplicaciones extraarticulares, 15% de la concentración más común, aplicada en la inserción de tendones y ligamentos, puntos de dolor y puntos correspondientes a los nervios sensoriales superficiales emergentes de la rodilla. La dosis recomendada fue de 2 a 6 sesiones de proloterapia para lograr el máximo beneficio terapéutico, a intervalos mensuales utilizando concentraciones de dextrosa del 25% para el tratamiento intraarticular y del 15% para aplicaciones extraarticulares . En algunos de los estudios, estas recomendaciones no se cumplieron completamente, lo que podría haber afectado nuestros resultados.

Mecanismos de acción

Los mecanismos de acción de la Proloterapia Hipertónica con Dextrosa (HDP) aún no están claros; se ha propuesto que la dextrosa hipertónica puede activar procesos inflamatorios e inducir la liberación de factores de crecimiento en los tejidos expuestos . En modelos animales, la dextrosa hipertónica aumenta la proliferación de fibroblastos, la producción de colágeno y la matriz extracelular en ligamentos y tendones tratados, y también genera un efecto trófico en el cartílago articular . Además, un estudio reciente informó que la glucosa disminuyó la expresión de la metaloproteinasa 1 . Se han notificado efectos similares en humanos; por ejemplo, Topol et al. estudiaron a individuos con OA de rodilla severa a través de una evaluación histológica y relataron que la aplicación de dextrosa hipertónica tuvo efectos condrogénicos e indujo el proceso de curación a expensas de la formación de cartílago hialino y fibrocartílago; mientras que Reeves et al. se notificó una disminución de la laxitud ligamentosa en pacientes con compromiso del ligamento cruzado anterior cuando se trataron con dextrosa hipertónica. Estos mecanismos facilitan la reparación de los tejidos, lo que podría explicar los efectos analgésicos a medio y largo plazo de la HDP.

Otros mecanismos de acción han sido propuestos para explicar el efecto analgésico rápido de la HDP, involucrando mecanismos neurogénicos como la hiperpolarización de las fibras nerviosas mediante la apertura de canales de potasio o la estimulación del receptor inhibidor de glicina, lo que reduce la transmisión nociceptiva.

Reacciones adversas y / o efectos adversos

Cuatro estudios notificaron que no hubo efectos adversos ni reacciones adversas en pacientes que recibieron HDP. En dos estudios se notificaron reacciones adversas mínimas tanto en los grupos tratados con HDP como en los grupos de control, incluso dolor de leve a moderado, inflamación y hematomas autolimitados. El resto de los estudios no informaron acerca de si o no hay efectos secundarios o reacciones adversas. En ninguno de los estudios se observaron complicaciones graves, como infecciones o reacciones alérgicas.

Limitaciones

El número de estudios incluidos en esta revisión es pequeño, y cada estudio incluyó un número bajo de pacientes tratados. La mayoría de los estudios incluidos en esta revisión sistemática tienen baja calidad metodológica en su diseño y presentan un alto riesgo de sesgo, lo que debilita la evidencia aportada. La dosis utilizada varió considerablemente entre los estudios, así como las concentraciones de dextrosa. Aunque todos los estudios evaluaron la misma patología, los lugares de aplicación y la frecuencia de aplicación también variaron significativamente, lo que puede haber influido en nuestros resultados. Del mismo modo, la evaluación y el análisis de los resultados fueron heterogéneos; a pesar de que el uso de HDP podría ayudar a disminuir el proceso degenerativo en el cartílago, solo pocos estudios incluyeron seguimiento radiológico.

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