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L’hypothèse lipidique, suggérant un rôle causal du cholestérol dans les cardiopathies athérosclérotiques, est considérée par beaucoup comme l’une des hypothèses les mieux prouvées de la médecine moderne.

Les mesures du cholestérol total et de la quantité de cholestérol liée à différentes lipoprotéines sont couramment utilisées pour évaluer le risque d’événements cardiovasculaires futurs.


Cependant, des recherches récentes sur le rôle des lipoprotéines dans l’athérosclérose, le rôle de l’oxydation et de l’inflammation, ont indiqué que le cholestérol en lui-même ne provoque pas d’athérosclérose. Ce n’est que lorsque le cholestérol lié aux lipoprotéines athérogènes est piégé dans la paroi artérielle qu’il fait partie du processus athérosclérotique.

Certes, l’athérosclérose telle que nous la connaissons ne se produira pas en l’absence de cholestérol. Ainsi, le cholestérol est définitivement impliqué et nécessaire à l’athérosclérose, tout comme de nombreuses autres molécules organiques importantes qui jouent un rôle dans la santé et la maladie.

La présence de cholestérol dans la plaque athéroscléreuse ne prouve pas son rôle causal. Donc, pour comprendre la physiopathologie de l’athérosclérose et le rôle des lipoprotéines et de l’inflammation, nous devrons peut-être desserrer notre emprise sur le cholestérol, du moins pour le moment.

Lipoprotéines et athérosclérose

L’insolubilité des lipides dans l’eau pose un problème car les lipides doivent être transportés à travers des compartiments aqueux à l’intérieur de la cellule ainsi que dans les espaces sanguins et tissulaires.

Les lipoprotéines sont des structures biochimiques qui permettent le transport des lipides dans tout le corps. Une lipoprotéine comprend un noyau constitué d’une gouttelette de triglycérides et/ou d’esters de cholestérol, d’une couche superficielle de phospholipides, de cholestérol non estérifié et de protéines spécifiques (apolipoprotéines).

Les particules de lipoprotéines sont généralement classées en fonction de leur densité, d’où les termes lipoprotéines de haute densité (HDL) et lipoprotéines de basse densité (LDL). L’apolipoprotéine B (apoB) est la lipoprotéine principale des LDL. Les lipoprotéines contenant de l’ApoB jouent un rôle extrêmement important dans l’athérosclérose. Dans l’athérosclérose, les lipoprotéines contenant des aplipoprotéines sont piégées dans la paroi artérielle, même lorsque les taux sanguins de cholestérol sont normaux.

L’athérosclérose est un processus complexe. Initialement, les LDL et autres lipoprotéines contenant des apoB pénètrent dans la paroi artérielle. Pourquoi cela se produit et pourquoi les lipoprotéines sont retenues dans la paroi de l’artère n’est toujours pas complètement clair. Les substances chimiques appelées protéoglycanes jouent un rôle important dans la rétention des lipoprotéines contenant de l’apoB dans la paroi artérielle. Cette intrusion chimique semble alors déclencher une réponse inflammatoire inadaptée et chronique conduisant à la formation d’une plaque athéroscléreuse. De telles plaques peuvent provoquer un rétrécissement de vaisseaux importants tels que les artères coronaires. Une rupture d’une telle plaque avec thrombose ultérieure peut entraîner une occlusion aiguë d’une artère coronaire provoquant un infarctus aigu du myocarde.

La différence Entre LDL-C et LDL-P

Dans le monde clinique, une question importante est de savoir comment utiliser les mesures de laboratoire pour évaluer le risque individuel. Le cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C) calculé ou moins fréquemment mesuré est le marqueur le plus couramment utilisé pour évaluer le risque. Le LDL-C est également utilisé pour cibler le traitement en prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires. Cela est en partie dû au fait que la majeure partie du cholestérol dans le sang est transportée dans les LDL. De plus, il semble y avoir une association forte et graduée entre les LDL-C et le risque de maladie cardiovasculaire. Cependant, les taux de LDL peuvent ne pas être correctement évalués par les mesures du cholestérol transporté dans ces particules.

Permettez-moi d’expliquer cela un peu plus loin. Le LDL-C est une mesure de la masse de cholestérol dans les particules de LDL. En raison du fait que LDL-C est traditionnellement utilisé depuis de nombreuses années pour refléter la quantité de LDL, LDL-C et LDL sont devenus presque synonymes. Cela peut être assez trompeur, car la teneur en cholestérol des particules de LDL varie considérablement.

Ainsi, le LDL-C est une mesure de substitution qui ne fournit qu’une estimation des niveaux de LDL. Des études indiquent que le risque d’athérosclérose est plus lié au nombre de particules de LDL (LDL-P) que la quantité totale de cholestérol dans ces particules.

Il est également important de se rappeler que les particules de LDL transportent d’autres molécules que le cholestérol. Par exemple, les triglycérides (TG) sont également transportés dans les particules de LDL. Semblable au cholestérol total et au LDL-C, il existe une association entre la TG sérique et le risque de maladie cardiovasculaire. Les molécules de TG sont plus grosses que les molécules d’ester de cholestérol.

Si le nombre de molécules de TG dans une particule de LDL est élevé, il y aura moins d’espace pour les molécules de cholestérol. Par conséquent, si les triglycérides sont élevés, il peut falloir beaucoup plus de particules de LDL pour transporter une quantité donnée de cholestérol. Par conséquent, un nombre élevé de particules de LDL peut être associé à de petites particules riches en triglycérides appauvries en cholestérol. La recherche a montré que des niveaux élevés de triglycérides sont associés à une petite taille de particules de LDL.

Maintenant, qu’est-ce que tout cela signifie? Cela signifie qu’une personne (personne A) peut avoir de grosses particules de LDL riches en cholestérol, tandis qu’une autre (personne B) peut avoir de plus petites particules appauvries en cholestérol. Ces deux personnes peuvent avoir la même concentration en LDL-C. Cependant, la personne B aura un nombre de particules LDL plus élevé (LDL-P). Malgré des niveaux similaires de LDL-C, la personne B est plus à risque quatre événements cardiovasculaires futurs. De plus, la personne B aura plus de petites particules de LDL.

Certaines études ont suggéré que la taille des particules de LDL pourrait être importante. Les personnes dont les particules de LDL sont principalement petites et denses ont un risque trois fois plus élevé de maladie coronarienne. De plus, le type de LDL grand et moelleux peut effectivement être protecteur. Cependant, il est possible que l’association entre les petits LDL et les maladies cardiaques reflète un nombre accru de particules de LDL chez les patients atteints de petits LDL. Par conséquent, le nombre de particules de LDL pourrait être plus important en termes de risque que la taille des particules en elle-même.

ApoB et LDL-P reflètent tous deux le nombre de particules de lipoprotéines athérogènes. Les mesures de l’ApoB et du LDL-P sont de meilleurs prédicteurs du risque de maladie cardiovasculaire que le LDL-C. En outre, l’ApoB et le LDL-P peuvent prédire le risque résiduel chez les personnes dont les taux de LDL-C ont été abaissés par un traitement à la statine.

Discordance

La discordance est lorsqu’il y a une différence entre LDL-C et LDL-P. Si LDL-C est élevé et LDL-P est faible, il y a discordance. Si LDL-C est faible et LDL-P est élevé, il y a discordance. Si les deux sont faibles ou les deux élevés, il n’y a pas de discordance.

Des études ont indiqué qu’en cas de discordance entre le LDL-C et le LDL-P, le risque de maladie cardiovasculaire suit plus étroitement le LDL-P que le LDL-C. Plus précisément, lorsqu’un patient à faible taux de LDL-C présente un taux de LDL-P qui n’est pas également faible, le risque « résiduel » est plus élevé. Cela peut aider à expliquer le nombre élevé d’événements cardiovasculaires qui surviennent chez les patients présentant des niveaux normaux ou faibles de LDL-C.

Une analyse des données « Get With the Guidelines » publiées en 2009 a étudié près de 137 000 patients présentant un événement coronaire aigu. Près de la moitié d’entre eux présentaient des taux de LDL d’admission < 100 mg / dL (2,6 mmol / L). Ainsi, le LDL-C ne semble pas prédire le risque chez ces patients. Cependant, une faible HDL-C et une TG élevée étaient fréquentes chez ces patients. Une faible C-HDL et une TG élevée sont généralement associées à une P-LDL plus élevée.

Parmi les patients discordants de l’étude Framingham Offspring, le groupe présentant le risque le plus élevé d’événements cardiovasculaires futurs présentait une P-LDL élevée et une C-LDL faible, tandis que le groupe présentant le risque le plus faible présentait une P-LDL faible mais une C-LDL élevée.

De nombreux patients atteints du syndrome métabolique ou du diabète de type 2 présentent un type de discordance où le LDL-P est élevé, mais le LDL-C peut être proche de la normale. Chez ces personnes, les mesures du LDL-C peuvent sous-estimer le risque cardiovasculaire. Les mesures d’ApoB ou de LDL-P peuvent donc être utiles chez ces personnes.

La discordance peut être un phénomène clinique important. Parfois, la question de la thérapie médicale en prévention primaire se pose lorsqu’il existe un risque intermédiaire, basé sur le LDL-C. Dans ces cas, un faible taux de LDL-P pourrait aider à confirmer que le risque est bien faible, ce qui pourrait justifier d’éviter le traitement par statines.

Les statines ont tendance à abaisser davantage le LDL-C que le LDL-P. De nombreuses personnes qui atteignent la cible pour le LDL-C avec des statines peuvent toujours avoir augmenté le LDL-P. Cela peut indiquer un risque résiduel malgré ce qui est généralement défini comme un traitement adéquat.

Effet des thérapies

En général, la plupart des méthodes qui abaissent le LDL-C ont une certaine capacité à abaisser le LDL-P. Cependant, il existe quelques différences.

Beaucoup de choses ont été écrites sur la façon d’abaisser le LDL-C. La plupart des médecins recommanderont de manger moins de matières grasses et de cholestérol provenant de la viande et des produits laitiers. Le traitement par statine réduit considérablement le LDL-C. Les thérapies peuvent affecter le LDL-P différemment. Les interventions qui réduiront le LDL-C plus que le LDL-P comprennent les statines, la thérapie de remplacement des œstrogènes, certains antirétroviraux et un régime faible en gras et riche en glucides. Les interventions qui abaissent le LDL-P plus que le LDL-C comprennent les fibrates, la niacine, la pioglitazone, les acides gras oméga-3, l’exercice et les régimes méditerranéens et faibles en glucides. Bien que les statines abaissent la LDL-P, elles peuvent laisser un nombre important de patients au-dessus de la cible de LDL-P.

Les patients présentant des taux élevés de triglycérides et un faible HDL-C sont susceptibles d’avoir un taux élevé de LDL-P malgré un taux normal ou faible de LDL-C. Un tel profil lipidique est typique des personnes atteintes du syndrome métabolique. Des études indiquent que ces patients peuvent bénéficier le plus de régimes à faible teneur en glucides et que la restriction glucidique réduit le LDL-P.

Le LDL-P n’est généralement pas utilisé en Europe pour évaluer le risque cardiovasculaire. Jusqu’à présent, ces mesures ont principalement été effectuées aux États-Unis. Les directives cliniques en Europe recommandent toujours des mesures de LDL-C pour évaluer le risque. De plus, le LDL-C est toujours recommandé pour évaluer l’effet du traitement par statines. Cependant, du fait que le LDL-C n’est qu’un marqueur de substitution de la disponibilité des lipoprotéines athérogènes, son utilisation peut avoir une valeur limitée. Les mesures de LDL-P et d’ApoB sont de meilleurs prédicteurs du risque cardiovasculaire et permettent de mieux refléter le potentiel athérogène des lipoprotéines.

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