Il était clair que parler des symptômes aux personnes souffrant de délires et d’hallucinations n’était pas seulement imprudent, mais pouvait également aggraver les choses. Ce point de vue était lié à de vieilles idées selon lesquelles la « folie » était un moyen de préserver l’ego, et si la folie était démantelée par la perspicacité, l’effondrement qui en résulterait conduirait à la dépression et au suicide. Cela était également lié à l’idée plus récente selon laquelle parler de symptômes les renforcerait positivement. De toute façon, c’était quelque chose à éviter. Les preuves publiées ont confirmé une partie de cette prudence. Il a été démontré que la thérapie psychodynamique intensive aggravait certains symptômes2 et une méta-analyse ultérieure du traitement psychodynamique de la psychose n’a trouvé aucune preuve d’effet positif.3

Cependant, d’autres interventions verbales et sociales ont commencé à être prometteuses lorsqu’elles sont utilisées avec des médicaments optimaux, et cet article se concentrera sur ces interventions. Plus précisément, il existe de bonnes preuves que l’intervention familiale (IF) dans la schizophrénie peut réduire les taux de rechute et améliorer le fonctionnement social.4 Il existe également des preuves que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) peut être adaptée à partir de son traitement réussi des troubles paniques, 5 du trouble de stress post-traumatique, 6 du trouble obsessionnel-compulsif, 7 de la dépression, 8, 9 et du trouble de la personnalité borderline10 pour traiter les patients présentant des symptômes positifs de psychose.4,11 En outre, il existe des preuves que des thérapies telles que la formation aux compétences sociales12 ou la remédiation cognitive visant à améliorer la mémoire et l’attention13 peuvent être utiles pour soulager les symptômes négatifs en améliorant la motivation ou la mauvaise confiance, ou en aidant à retrouver des compétences professionnelles. Cependant, ce ne sont pas des « psychothérapies » comme le terme est généralement compris.

Intervention familiale
FI dispose d’une base de données assez étendue, avec plus de 30 essais contrôlés randomisés. Les preuves suggèrent qu’une combinaison d’éducation et d’amélioration de la communication (en particulier des compétences d’écoute et de négociation), de résolution de problèmes et de traitement d’émotions telles que le chagrin et la perte peut être utile à la fois pour les membres de la famille et pour les personnes touchées une fois qu’il y a eu un épisode de schizophrénie.1,4,14,15 Au Royaume-Uni, le National Institute for Health and Clinical Excellence guideline for schizophrenia recommande FI lorsque le patient présente des symptômes persistants ou récurrents et a accès à un soignant.16 Bien que plusieurs manuels aient été rédigés et diffusés, 17-21 l’un des problèmes rencontrés pour essayer d’appliquer l’IF aux patients atteints de schizophrénie est que les réseaux sociaux sont considérablement réduits 22 et, en particulier dans les centres-villes, il peut y avoir moins de 30% de patients qui peuvent ou sont prêts à identifier un soignant.

FI est également assez intensif en temps et en efforts de personnel. Les preuves sont actuellement les meilleures pour un traitement familial individuel et pour qu’il se poursuive pendant plus de 6 mois, ou au moins 10 séances.16 La plupart des manuels suggèrent que des équipes de 2 membres du personnel travaillent avec les familles et que les visites à domicile sont encouragées pour améliorer l’engagement; ainsi, les visites familiales peuvent avoir besoin d’avoir lieu en dehors des heures normales de travail. Pour ces raisons, ainsi que pour d’autres raisons logistiques, telles que le manque de soutien pour le personnel formé, l’utilisation de FI a été limitée.23 La seule exception est le recours à des équipes lors des interventions précoces, lorsque les familles sont plus susceptibles d’être intactes et que les patients n’ont peut-être pas encore quitté leur domicile. Il est raisonnable de faire participer les aidants naturels dès les premiers stades, et il est prouvé que cela a connu un certain succès.24,25

TCC individuelle pour la psychose
Le travail cognitif individuel pour la psychose ressemble le plus à la psychothérapie pour d’autres troubles en ce sens que les patients ambulatoires sont vus toutes les semaines ou tous les quinze jours pendant une heure par un thérapeute. Comme avec FI, la TCC devrait être utilisée en plus d’une gamme d’autres interventions de soutien communautaire, social et professionnel et en combinaison avec des médicaments antipsychotiques optimaux. Les données actuelles montrent que les antipsychotiques typiques à faible dose peuvent être aussi efficaces que les médicaments atypiques26,27, mais que jusqu’à 40% des personnes atteintes de psychose peuvent toujours présenter des symptômes positifs pénibles. Les personnes présentant des symptômes positifs persistants et pénibles, malgré une médication adéquate (typique ou atypique), sont le groupe auquel un effort psychothérapeutique considérable a été ciblé et qui continue d’avoir les meilleures preuves de résultats jusqu’à présent.1,4,28,29

La base de données sur l’utilisation de la TCC pour la psychose se développe encore, de nombreuses études étant basées au Royaume-Uni. Compte tenu du climat thérapeutique pessimiste associé à la schizophrénie, les premières études se sont concentrées sur le traitement de la détresse et sur la garantie que la thérapie n’aggravait pas les choses.30-36 Des études initiales ont montré que le traitement de soutien était utile, même si ses effets ne duraient généralement pas longtemps. D’autres études ont porté sur l’intervention dans des conditions aiguës, 37 dans les premiers épisodes avec un traitement bref pour les états aigus, 38 dans les groupes en rechute,39 avec un traitement bref offert par le personnel communautaire de première ligne et non par des « experts »,40 et spécifiquement pour les personnes souffrant d’hallucinations auditives.41

La taille des effets est restée modérée à 0,37 dans les méta-analyses de Tarrier et Wykes28 et Zimmermann et ses collègues29; et 0,47 dans l’analyse de Pfammatter et de ses collègues.1 Une étude de suivi à plus long terme de 2 essais a révélé que les gains n’avaient pas tendance à se poursuivre et que 10% seulement maintenaient des améliorations symptomatiques plus de 2 ans après le traitement.42 Tarrier et Wykes28 ont critiqué la méthodologie des premiers essais et ont affirmé que de meilleurs résultats seraient obtenus dans des essais de moins bonne qualité; d’autres chercheurs n’étaient pas d’accord.29

Dans l’ensemble, les preuves s’accumulent que, en particulier pour les personnes présentant des symptômes persistants, en particulier des délires, une durée de traitement plus longue peut réduire les symptômes, du moins à moyen terme.1,4 Pour les hallucinations persistantes, il existe des preuves que le changement de croyances peut réduire la détresse.41

Dans les essais de TCC avec des groupes prodromiques (patients présentant un risque relativement élevé de transition vers la psychose), les preuves sont plus provisoires. Une étude menée par McGorry et ses collègues 43 n’a montré aucun changement réel avec la TCC et les médicaments pour réduire la transition vers la psychose à plus long terme. Dans leur étude, Morrison et ses collections44,45 ont proposé une TCC seule et ont trouvé des indications précoces que cela pouvait être utile, mais le taux de transition vers la psychose (environ 20%) n’était pas élevé pour le groupe d’intervention ou le groupe témoin. Certaines études ont montré que les taux de rechute 46 et le fonctionnement social47 peuvent être améliorés avec une intervention précoce (après un épisode de psychose) et que les groupes d’intervention et de contrôle s’améliorent avec le temps,48 tandis que d’autres ont montré des taux de transition réduits mais aucun effet clinique à long terme.49

En quoi consiste le traitement?
Plusieurs manuels ont été écrits pour les types d’approches de TCC qui peuvent être utiles.50-52 Il existe plus d’un type de TCC pour la psychose, mais les différences sont probablement moins évidentes que les similitudes, et différents groupes de clients – par exemple, ceux qui présentent un début précoce ou ceux qui présentent des symptômes persistants – sont susceptibles d’avoir façonné la plupart des variations. Certains thérapeutes ont mis l’accent sur l’amélioration de la résolution de problèmes et de l’adaptation,30,34 ainsi que sur la normalisation des symptômes (comme le fait d’entendre des voix ne se limite pas aux seuls groupes cliniques),53 tandis que d’autres se sont concentrés sur la contribution des états émotionnels et sur le travail de formulation et de schéma. Cela peut inclure les effets de schémas de longue date tels que « Je suis inutile » aux délires dépressifs en cours ou aux voix angoissantes. Les travaux de formulation renverront probablement à la façon dont les expériences antérieures dans l’enfance, telles que les abus, peuvent être liées aux symptômes actuels. Ce type de TCC est similaire à celui offert aux patients souffrant de dépression persistante ou d’états anxieux. 11,54 Trower et associés41 ont montré qu’il est plus important de s’attaquer aux croyances sur les voix, telles que leur pouvoir perçu, que d’essayer de réduire directement leur fréquence.

Cependant, tous les groupes ont adapté la TCC pour la dépression et l’anxiété aux besoins particuliers des patients atteints de psychose. Par exemple, le temps nécessaire pour engager des personnes psychotiques en thérapie – et, plus important encore, pour forger une alliance thérapeutique productive – sera probablement plus long avec ce groupe et doit être fait plus fréquemment, à la fois plus tard et plus tôt (R. Rollinson et al, communication personnelle, 2006). Une partie de la compétence du thérapeute consiste à engager des personnes qui peuvent être perçues comme suspectes et isolées et qui n’ont peut-être pas eu de relations fructueuses depuis le début des épisodes psychotiques.55

Pratiquement toutes les thérapies soulignent l’importance de plans de traitement personnalisés et formulés conçus en collaboration avec le patient afin que le patient et le thérapeute puissent voir la justification des devoirs et des interventions suggérés. Étant donné que les patients, en particulier dans les groupes à symptômes persistants, peuvent être à la fois démotivés et paranoïaques, la transparence des séances est particulièrement importante. Les thérapeutes peuvent devoir être plus que d’habitude attentifs à l’état mental d’un patient pendant une séance et être prêts à faire preuve de souplesse quant au moment ou au lieu. Il peut être utile de raccourcir une séance ou de voir le patient à l’extérieur d’une clinique, comme à la maison ou dans un café. Il peut également être utile que le thérapeute assume la responsabilité d’une séance d’une manière qui ne serait pas toujours indiquée dans d’autres conditions, comme s’excuser d’avoir dérangé par inadvertance le patient.

De plus, il faut garder à l’esprit que cette population peut avoir des problèmes de mémoire de travail et d’attention56 et que de nombreux patients ont des problèmes de traitement de l’information et d’intégration contextuelle.57,58 Ces patients peuvent avoir des problèmes d’auto-surveillance, 59 biais d’attribution, 60 et biais de raisonnement tels que sauter aux conclusions.61 Des difficultés avec ces processus cognitifs peuvent rendre la thérapie plus difficile et doivent être évaluées et compensées pendant les séances.

D’autres recherches ont montré clairement que des symptômes tels que des hallucinations sont liés à une humeur dépressive et à un schéma négatif62 et que l’anxiété et la dépression sont liées à la paranoïa.63 Nous savons maintenant que des niveaux élevés de conviction dans les illusions sont liés à des biais de raisonnement, à une faible flexibilité cognitive, 61 et à un manque d’explications alternatives.64 Ainsi, en termes d’interventions, des éléments tels que la planification des activités, la gestion de l’anxiété et certains travaux de schéma peuvent être indiqués. Pour ceux qui ont une grande conviction, l’utilisation de stratégies de déconfirmation et la discussion d’autres explications possibles peuvent être utiles. Une discussion préalable sur les tests de réalité et la fourniture d’une gamme d’explications peuvent aider à démanteler les comportements de sécurité – tels que l’évitement social – qui peuvent conduire à un plus grand isolement, à une réduction des opportunités sociales et à une tendance à découvrir que les difficultés peuvent être surmontées. Par exemple, si une personne sort et que personne ne suit, cela signifie-t-il que c’est une journée inhabituelle, qu’elle a été « folle » de s’être inquiétée de cela, ou qu’il est peut-être possible de sortir parce que toutes leurs peurs ne sont pas justifiées?65

Nous savons également qu’une gamme d’environnements défavorables, allant de l’adversité sociale aux critiques des membres de la famille, peuvent aggraver les résultats pour les personnes66-69 probablement en raison de leurs effets sur l’anxiété des patients70 et d’une mauvaise estime de soi.71 De plus, un soutien peut également être nécessaire pour réduire l’isolement et améliorer les relations avec les aidants naturels.17-21

Enjeux pour la pratique clinique dans la communauté
À l’heure actuelle, les preuves émergentes semblent soutenir une prise de conscience judicieuse que parler de détresse et de symptômes de psychose peut être utile. Il est indiqué de prendre au sérieux le point de vue des patients sur les difficultés que causent les voix ou les illusions, tout en essayant d’améliorer leur compréhension des problèmes. Pour beaucoup, en particulier ceux qui entendent des voix, les difficultés seront enracinées dans le passé, et les relier à des souvenirs ou à des événements antérieurs pourrait être utile. Pour d’autres, le fait de considérer que les problèmes émotionnels peuvent aggraver ces symptômes suggère qu’une aide directe pour réduire l’anxiété, la dépression et les moyens obsessionnels peut être tentée et réduira probablement la détresse. Cela peut être combiné avec une discussion sympathique sur les difficultés de prendre des médicaments à long terme et une compréhension de la façon dont cela peut être optimisé. Enfin, la réduction de l’isolement social et l’amélioration du soutien communautaire, soit directement via les membres de la famille concernés, soit via un logement ou un emploi subventionné, seraient également indiquées pour réduire la détresse émotionnelle et améliorer l’estime de soi et l’efficacité lorsque cela est possible.

Conclusion
Les interventions psychologiques pour la psychose commencent à avoir une base de données probantes. Les preuves raisonnablement solides pour FI existent depuis environ 20 ans, et des preuves pour la TCC ont émergé au cours des 10 dernières années. Cependant, il est possible d’améliorer l’efficacité des deux thérapies. Ni FI ni TCC pour la psychose ne sont largement disponibles, et les deux prennent relativement beaucoup de temps et nécessitent un personnel hautement qualifié et supervisé.

À l’heure actuelle, l’accent doit être mis sur l’amélioration de notre compréhension des processus psychologiques qui sous-tendent les symptômes de la psychose, afin que les interventions puissent être mieux ciblées pour une plus grande efficacité. Il semble probable que de telles interventions s’adressent mieux à des groupes spécifiques de patients, peut-être ceux en phase prodromique ou ceux présentant des symptômes persistants et une détresse, plutôt que d’être utilisées pour tous les patients atteints de ces problèmes.

Il est possible de proposer des moyens structurés et spécifiques de parler aux personnes souffrant de psychose des délires et des hallucinations. Cela ne semble pas les aggraver, et pour certains, cela peut être utile. Le défi pour l’avenir est d’améliorer ces thérapies et leur persistance, puis de les rendre plus disponibles.

Le Dr Kuipers est professeur de psychologie clinique et chef du département de psychologie de l’Institut de psychiatrie du King’s College de Londres. Elle indique qu’elle n’a aucun conflit d’intérêts concernant l’objet de cet article.

Remerciements: Certaines des recherches citées dans cet article ont été soutenues par la subvention de programme 062452 du Wellcome Trust, Royaume-Uni, détenue par Garety P, Kuipers E, Fowler D, Bebbington P, Dunn G.

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