Importance: La thromboembolie veineuse (TEV), comprenant une thrombose veineuse profonde (TVP) et une embolie pulmonaire (EP), est une affection fréquente et potentiellement mortelle avec morbidité aiguë.

Objectif: Examiner l’étiologie de la TEV et les 3 phases du traitement de la TEV: aiguë (5 à 10 premiers jours), à long terme (de la fin du traitement aigu à 3 à 6 mois) et prolongée (au-delà de 3 à 6 mois).

Examen des preuves: Les revues Cochrane, les méta-analyses et les essais contrôlés randomisés, ainsi que d’autres essais cliniques portant sur des sujets non couverts par les premiers, ont été examinés. Des recherches documentaires utilisant des termes généraux ont été utilisées pour trouver des méta-analyses publiées au cours des 15 dernières années. La neuvième édition des Directives de thérapie antithrombotique de l’American College of Chest Physicians a été utilisée pour compléter la recherche documentaire. Les lignes directrices des organismes spécialisés ont été consultées le cas échéant. L’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé a été recherchée pour des études pertinentes sur la rentabilité. Nous avons également cherché dans notre propre base de données bibliographiques de 8386 articles des recherches pertinentes.

Résultats: L’héparine de faible poids moléculaire (HPMT) ainsi que les antagonistes de la vitamine K et les avantages et l’innocuité prouvés de la déambulation ont permis une prise en charge ambulatoire de la plupart des cas de TVP en phase aiguë. La mise au point de nouveaux anticoagulants oraux simplifie encore le traitement en phase aiguë et 2 agents oraux peuvent être utilisés en monothérapie, évitant ainsi le recours à l’HBMT. Les patients atteints d’EP peuvent également être traités en phase aiguë en ambulatoire, une décision dépendant du pronostic et de la gravité de l’EP. La thrombolyse est mieux réservée aux TEV sévères; les filtres de la veine cave inférieure, idéalement la variété récupérable, doivent être utilisés lorsque l’anticoagulation est contre-indiquée. En général, les patients atteints de TVP et d’EP ont besoin de 3 mois de traitement avec des anticoagulants, avec des options comprenant l’HBMT, des antagonistes de la vitamine K ou des inhibiteurs directs du facteur Xa ou du facteur IIa. Passé ce délai, les décisions de poursuivre le traitement sont basées sur l’équilibre entre le risque de récidive de la TEV, déterminé par l’étiologie de la TEV (facteurs de risque transitoires, non provoqués ou associés à une tumeur maligne), et le risque d’hémorragie majeure du traitement. De meilleurs outils de prévision des hémorragies majeures sont nécessaires. L’expérience avec les nouveaux anticoagulants oraux en tant qu’options thérapeutiques aiguës, à long terme et prolongées est encore limitée, mais en tant que classe, ils semblent être sûrs et efficaces pour toutes les phases du traitement.

Conclusions et pertinence: Le pilier du traitement de la TEV est l’anticoagulation, tandis que les interventions telles que la thrombolyse et les filtres de la veine cave inférieure sont réservées à des circonstances limitées. Il existe de multiples modes et options thérapeutiques pour le traitement des TEV avec des effets différentiels faibles mais néanmoins importants à considérer. Les anticoagulants augmenteront probablement toujours le risque de saignement, nécessitant des stratégies de traitement adaptées qui doivent intégrer l’étiologie, le risque, les avantages, le coût et la préférence du patient. Bien que de grands progrès aient été réalisés, une étude plus approfondie pour comprendre les risques individuels des patients est nécessaire pour prendre des décisions de traitement idéales.

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