Abstract

Obiettivi. Questa meta-analisi è stata condotta per confrontare i tassi di complicanze tra le porte del braccio e del torace in pazienti con cancro al seno. Design e fonti di dati. PubMed, Embase, Cochrane library, Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI) e Wanfang database sono stati utilizzati per eseguire una revisione sistematica e una meta-analisi delle pubblicazioni pubblicate dall’inizio del database all ‘ 11 ottobre 2019. La nostra ricerca ha generato un totale di 22 articoli pubblicati dal 2011 al 2019, tra cui 6 studi comparativi e 16 articoli a braccio singolo, che hanno coinvolto 4131 casi e 5272 controlli. Studi a braccio singolo combinati con studi comparativi sono stati anche raggruppati e analizzati. Infine, l’analisi dei sottogruppi è stata eseguita per confrontare i tassi di infezione e trombosi tra queste due porte. Criteri di ammissibilità. Gli articoli inclusi erano studi di ricerca che confrontavano i tassi di complicanze delle porte del braccio con le porte del torace in pazienti con cancro al seno. Qualsiasi articolo di revisione o meta-analisi verrebbe rimosso. Estrazione e sintesi dei dati. Sono stati estratti dati demografici e informazioni per la seguente analisi. La meta-analisi di DerSimonian e Laird random effect è stata condotta per analizzare studi comparativi mentre i test di Begg e Egger sono stati utilizzati per la valutazione del bias di pubblicazione. L’analisi di meta-regressione è stata eseguita per spiegare le fonti di eterogeneità. Risultato. Non vi è stata alcuna differenza nel rischio di complicanze complessive tra le porte del braccio e del torace per gli studi comparativi (). Mentre i risultati di studi comparativi e studi a braccio singolo hanno indicato che la porta del braccio aumenterebbe il rischio complessivo di complicanze con RR di 2,64, i risultati dell’analisi del sottogruppo hanno mostrato che non vi era alcuna differenza nel rischio di infezione correlata al catetere tra queste due porte. Tuttavia, la porta del braccio potrebbe essere associata ai tassi di trombosi più elevati rispetto alla porta del torace in base ai risultati dell’analisi solo per studi comparativi (RR = 2.23, ) e studi comparativi e a braccio singolo (RR = 1.21, ). Conclusione. Questo studio ha indicato che la porta del braccio potrebbe aumentare il rischio di rischi complessivi di complicanze e il rischio di trombosi correlata al catetere rispetto alla porta del torace. Tuttavia, questi risultati riportati devono ancora essere verificati da grandi studi clinici randomizzati.

1. Introduzione

La porta di accesso venoso totalmente impiantata (TIVAP) è stata stabilita come una procedura efficace e sicura per i pazienti oncologici, che potrebbe essere applicata all’infusione di chemioterapia, al prelievo di sangue e alla fornitura di nutrizione . TIVAPs hanno manifestato evidente superiorità con un minor numero di complicazioni e una gestione del catetere più conveniente rispetto al catetere centrale inserito perifericamente o a qualsiasi altro catetere con tunnel esterno . Negli ultimi anni, i TIVAP sono stati ampiamente utilizzati in pazienti con neoplasie maligne che necessitano di un cateterismo a lungo termine. In generale, i TIVAP vengono inseriti nel torace attraverso una vena succlavia o una vena giugulare sotto la guida di ultrasuoni o interventi chirurgici. Tuttavia, con un alto tasso di pneumotorace e un aspetto estetico scadente, la porta del torace viene sostituita dalla porta del braccio periferico, che viene inserita principalmente attraverso la vena basilica e meno spesso la vena brachiale. Le porte del braccio vengono solitamente impiantate attraverso le vene periferiche del braccio sul comodino senza utilizzare una sala operatoria. Di conseguenza, questo metodo di accesso è più sicuro, ha un tasso di infezione più basso, è più conveniente e ha meno rischio di pneumotorace rispetto alle porte del torace.

Diversi metodi di impianto possono portare a diversi rischi di insorgenza di complicanze tra le porte del braccio e le porte del torace, che possono avere un ruolo vitale nell’arco dei cateteri e nella sicurezza e nella qualità della vita nei pazienti oncologici. Sulla base delle linee guida per la prevenzione delle infezioni correlate al catetere riportate da O’Grady et al., le infezioni da catetere sono le più comuni tra tutte le complicanze correlate al catetere . Inoltre, la trombosi venosa è un’altra complicazione correlata al catetere che non dovrebbe essere trascurata. Sebbene la porta del braccio contenga un’evidente superiorità rispetto alla porta del torace a causa del minor rischio di pneumotorace durante il periodo perioperatorio, è ancora controversa a causa del tasso di incidenza delle complicanze tardive. Ciò si riferisce in particolare al rischio di insorgenza di trombosi a causa della lunga lunghezza dei cateteri delle porte del braccio e del maggiore movimento della parte del braccio. Studi precedenti non hanno riportato differenze significative nella durata del catetere e nel rischio di complicanze tra le porte del torace e le porte del braccio ; tuttavia, queste conclusioni non sono state coerenti in tutti gli studi . I pazienti possono scegliere tra queste due porte venose; tuttavia, il rischio di incidenza di complicanze deve essere considerato prima dell’impianto. Tuttavia, attualmente non ci sono studi sistematici riguardanti le differenze dei tassi di complicanze tra questi due sistemi port in pazienti con tumori al seno.

Lo scopo di questa meta-analisi era di confrontare sistematicamente i tassi di complicanze delle porte del braccio con le porte del torace in pazienti con cancro al seno in modo da colmare le lacune e fornire indicazioni che aiutassero il processo decisionale per la selezione delle porte di accesso.

2. Materiali e metodi

2.1. Strategia di ricerca

Questa analisi è stata riportata in base agli elementi di reporting preferiti per le revisioni sistematiche e le meta-analisi statement and checklist (PRISMA). Abbiamo cercato PubMed, Embase, Cochrane Library, CNKI e Wanfang database per le pubblicazioni pertinenti. La strategia di ricerca era la seguente: (porte di accesso venoso impiantato O porte periferiche O porte dell’avambraccio O porte del braccio superiore O porte del braccio O porte O porte del torace) E (cancro al seno O cancro mammario), aggiornato a ottobre 11, 2019. Sono stati anche cercati elenchi di riferimento di recensioni e articoli di meta-analisi per articoli potenzialmente rilevanti.

2.2. Selezione della letteratura

La letteratura è stata selezionata sulla base di una serie di criteri di inclusione ed esclusione. I criteri di inclusione erano i seguenti: (1) I partecipanti arruolati nello studio erano pazienti con cancro al seno; (2) il tipo di catetere studiato era porta del braccio o porta del torace; (3) il numero di partecipanti totali e il numero di casi di complicazione possono essere calcolati o estratti da documenti. I criteri di esclusione erano i seguenti: (1) Pubblicazioni non correlate, recensioni e articoli di meta-analisi; (2) articoli senza informazioni complete.

2.3. Estrazione dei dati e Valutazione della Qualità

i Dati sono stati estratti dalle iscritti pubblicazioni da due autori (Ye Liu e Lili Li) indipendentemente elencati: il primo autore, pubblicazione paese e anno, età dei partecipanti, la dimensione del campione, il tipo e il numero di casi di complicanze, la durata media del catetere, e il tipo di disegno di studio. La qualità degli articoli inclusi è stata valutata sulla base del National Institutes of Health Quality Assessment Tool per coorte osservazionale e studi trasversali .

2.4. Analisi statistica

In questo studio sono stati applicati due diversi set di metodi meta-analitici. Innanzitutto, per gli studi che hanno confrontato direttamente questi due tipi di porte (di seguito denominati studi comparativi), abbiamo eseguito la meta-analisi del modello di effetti casuali di DerSimonian e Laird (REM). È stato valutato il rischio relativo aggregato (RR) con il suo IC al 95%. I test di Begg e Egger sono stati utilizzati per valutare la possibilità di bias di pubblicazione con valore inferiore a 0,05. In secondo luogo, sia gli studi a braccio singolo che quelli comparativi sono stati raggruppati e sintetizzati per analizzare la differenza nei tassi di complicazione tra queste due porte. Per entrambi i modelli di analisi, l’eterogeneità tra gli articoli selezionati è stata valutata dal test Q e dal valore I2 . I2 ≥ 50% o valore per il test Q inferiore a 0,05 ha indicato che vi era eterogeneità significativa tra questi studi e quindi un’analisi di meta-regressione (raggruppata per età: <50, ≥50 e non accessibile; sesso: solo femmina, femmina e maschio e non accessibile; etnia: asiatica e caucasica; dimensione del catetere: <5F, ≥ 5F e non accessibile; qualità dello studio: equo e buono) è stato utilizzato per identificare le potenziali fonti dell’eterogeneità. Il confronto tra studi a braccio singolo e studi a torace singolo è stato condotto da SPSS 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) e tutte le altre analisi statistiche sono state eseguite dal software STATA 11.0 (STATA-Corp, College Station, TX, USA); la significatività statistica è stata impostata come .

3. Risultati

3.1. Ricerca di pubblicazioni e caratteristiche degli studi

Come mostrato nella Figura 1, in base al protocollo principale della ricerca di pubblicazioni, sono stati arruolati 1732 articoli idonei, di cui 224 articoli sono stati esclusi poiché erano recensioni, articoli di meta-analisi, lettere e documenti di conferenza. Sono stati esclusi anche altri 27 articoli duplicati e 1424 articoli non correlati, risultando in 57 documenti con testi completi. Inoltre, altri 35 articoli sono stati rimossi a causa della mancanza di dati. In definitiva, sono stati inclusi nello studio 22 articoli pubblicati dal 2011 al 2019 tra cui 6 studi comparativi e 16 articoli a braccio singolo (3 articoli per la porta del braccio e 13 articoli per la porta del torace), che hanno coinvolto in 4131 casi e 5272 controlli. Le caratteristiche principali di questi 22 studi sono elencate nella Tabella 1 e la loro qualità è risultata generalmente buona come mostrato nella Tabella 1 e nel file supplementare S1.

Figura 1
Diagramma di flusso della selezione dello studio per questa meta-analisi.

Studio Anno Paese Età Sesso Caso (braccio) Controllo (petto) durata Media (giorni) dimensioni Catetere la Qualità degli studi
N m N m Braccio Petto
Marcy 2005 Francia 55.7 F 100 10 100 16 168 228 7F Buona
Peynircioglu 2007 Turchia 48.3 F 1 0 15 1 DI 462 5.8F1/6.8F2 Fiera
Dong 2016 Cina NA F 810 45 995 52 NA NA NA Buona
Tippit 2018 USA 55 F 147 14 150 4 669.4 512.3 5.5 F Buona
Yang 2018 Corea 51.6 F 176 16 55 9 175.2 202.4 5F1/8F2 Buona
Wang 2019 Cina 52.3 F 95 7 76 6 176 109 4.8F1/6.6F2 Buona
Xu 2017 Cina 50.6 F 25 0 56 NA Fiera
Decousus 2018 Francia 63 NA 2664 275 NA NA Fiera
Awan 2019 Canada NA NA 73 4 NA NA Buona
Pardo 2011 USA 52 NA 45 6 NA NA Fiera
Teichgraber 2013 Germania NA NA 121 12 223 NA Fiera
Pirano 2014 Canada 58.0 F/M 183 7 360 6-8 pm Password
Canzone 2015 Corea 51.4 F 191 15 368 8 pm Buona
Li 2017 Un 48.7 F 755 225 147.3 7-8F Buona
Mao 2017 Cina 46.0 F 158 10 245.2 7-8F Buona
Mo 2017 Cina NA F/M 658 12 NA 7-8F Fiera
LeVasseur 2018 Canada 55 NA 62 11 NA NA Fiera
Canzone 2018 Corea 51.5 F 209 14 334.6 6.5–8F Buona
Makarij 2018 USA 53.1 F 396 16 NA 8F Fiera
Erhancil 2019 Turchia 54 F 68 4 969.8 NA Buona
Isom 2019 USA 52.9 F 581 36 NA NA Fiera
Zhang 2019 Cina 52 NA 110 11 NA NA Fiera
Nota. N: il numero totale dei partecipanti; m: il numero di tutti i pazienti che hanno sofferto di complicazioni; significava che l’età era mediana mentre altri erano medi; 1: dimensione del catetere per la porta del braccio; 2: dimensione del catetere per la porta del torace; NA: non accessibile.
Tabella 1
Le caratteristiche principali degli studi inclusi per la meta-analisi.

3.2. Analisi aggregata
3.2.1. La meta-analisi di studi comparativi

Modello ad effetto fisso è stata eseguita poiché non è stata osservata alcuna eterogeneità significativa tra questi sei studi comparativi (I2 = 48,6%, ). Il RR in pool era 1.01 (IC al 95%: 0,77–1,34) con Z = 0,09 e per la porta del braccio rispetto alla porta del torace come mostrato in Figura 2, che indicava che la porta del braccio non aumenterebbe il rischio di complicanze rispetto alla porta del torace. Il bias di pubblicazione è stato stimato in un modello ad effetto casuale e non è stato trovato alcun bias di pubblicazione evidente tra questi studi con valore del test di Egger pari a 0.677 (Figura 3).

Figura 2
Forest plot of comparative studies’ meta-analysis for the association between arm or chest ports and the risk of complication incidence. Ogni studio è stato mostrato da un quadrato con il suo intervallo di confidenza del 95% mostrato dalle barre di errore.

Figura 3
La trama imbuto di Begg per valutare il bias pubblicazione per studi comparativi.

3.2.2. La meta-analisi ha combinato studi a braccio singolo e studi comparativi

Il rischio assoluto aggregato (AR) e il suo IC al 95% erano rispettivamente 0,06 (0,05, 0,08) per la porta del braccio (Figura 4) e 0,09 (0,06, 0,12) per la porta del torace (Figura 5), combinando studi comparativi e studi a braccio singolo. La RR aggregata e il suo IC al 95% erano rispettivamente 2,64 e 2,28–3,07, indicando un rischio di complicanze 2,64 volte della porta del braccio rispetto alla porta del torace con . RD era -0,03 con IC al 95% pari a −0,07–0,02. Poiché vi era un’elevata eterogeneità tra gli studi per la porta toracica, è stata condotta una meta-regressione e non sono state trovate fonti di eterogeneità.

Figura 4
Trama forestale del rischio assoluto aggregato e del suo IC al 95% per i porti arm.

Figura 5
Trama forestale del rischio assoluto aggregato e del suo IC al 95% per i porti di petto.

In breve, la meta-analisi per i sei studi comparativi ha dimostrato che la porta del braccio non ha ridotto il rischio di complicanze rispetto alla porta del torace, mentre un rischio più elevato è stato riscontrato per la porta del braccio quando combinato con gli studi comparativi e gli studi a braccio singolo.

3.3. Analisi dei sottogruppi
3.3.1. Il tasso di infezione correlata al catetere

Un totale di 18 studi ha riportato il tasso di incidenza dell’infezione correlata al catetere, di cui 4 studi contenevano un confronto diretto tra porta del braccio e porta del torace, mentre i restanti 14 articoli erano studi a braccio singolo (Tabella 2). Poiché non esisteva alcuna eterogeneità significativa tra questi 4 studi comparativi (I2 = 0,0%), è stato eseguito un modello ad effetto fisso. La RR aggregata è stata di 0,58 (IC al 95%: 0,32–1,06) con Z = 1.78 e per la porta arm rispetto alla porta chest come mostrato nella figura supplementare S1, indicando che non vi era alcuna differenza statistica del rischio di complicazione tra queste due porte. Lo stesso risultato è stato ottenuto riassumendo e analizzando tutti gli studi (RR: 1,63; 95% CI: 0,97–2,75; ).

Sottogruppi N. degli studi AR RR RD
Infezione
Comparativa 4 0.58 0.074
Braccio 5 0.027 1.63 0.02 0.064
Petto 13 0.007
Trombosi
Comparativa 4 2.23 0.041
Braccio 6 0.045 1.21 0.003 0.029
Petto 13 0.042
AR: rischio assoluto; RR: rischio relativo rapporto; RD: differenza di rischio.
Tabella 2
Analisi dei sottogruppi per gli studi selezionati.

3.3.2. Tasso di trombosi correlata al catetere

Un totale di 19 studi ha riportato il tasso di insorgenza di trombosi correlata al catetere, inclusi 4 studi comparativi e 15 studi a braccio singolo (Tabella 2). Poiché non è stata trovata alcuna eterogeneità significativa tra questi 4 studi comparativi (I2 = 46,1%), è stato eseguito un modello ad effetto fisso. La RR aggregata è stata di 2,23 (IC al 95%: 1,04–4,79) con Z = 2.05 e per la porta del braccio rispetto alla porta del torace, rispettivamente, come mostrato nella figura supplementare S2, che indicava che la porta del braccio aumenterebbe il rischio di trombosi del catetere rispetto alla porta del torace. Risultati simili sono stati ottenuti anche quando si è arruolato negli studi non controllati (RR: 1,21; IC al 95%: 1,02–1,43; ).

4. Discussione

TIVAP ha un ruolo fondamentale nel trattamento di pazienti con tumore maligno durante la chemioterapia con un tasso inferiore di complicanze infettive rispetto ad altri cateteri tunnel esterni. Sebbene le porte del torace inserite tramite vena giugulare interna o vena succlavia siano considerate ottimali, sono stati esplorati anche altri siti di inserimento come la parte superiore del braccio per ridurre le complicanze correlate al catetere . Le porte del braccio periferico sono paragonabili alle porte del torace nella lesione arteriosa e hanno un vantaggio prominente di meno pneumotorace . A causa della sicurezza e dell’economicità legate all’inserimento sul comodino, le porte arm sono state sempre più applicate negli ultimi anni. Tuttavia, un confronto dei tassi di complicanze in pazienti con cancro al seno tra la porta del braccio e la porta del torace non è stato completamente preso in considerazione. Pertanto, in questo studio, abbiamo studiato se la porta del braccio potesse ridurre il rischio di incidenza e sviluppo di complicanze correlate al catetere in pazienti con cancro al seno rispetto alle porte del torace. A nostra conoscenza, questa è stata la prima revisione sistematica e meta-analisi che ha valutato e confrontato il tasso di incidenza di complicanze tra le porte del braccio e le porte del torace in pazienti con cancro al seno.

Nel complesso, nel presente studio, non è stata riscontrata alcuna differenza dei rischi di complicazione tra le porte del braccio e del torace rispetto alle stime raggruppate per studi comparativi. Tuttavia, i risultati di studi comparativi e studi a braccio singolo hanno indicato che i rischi complessivi di complicanze per la porta del braccio erano 2,64 volte più rischi per la porta del torace, mostrando una superiorità prominente per le porte del torace con meno rischi di incidenza di complicanze. Nell’analisi del sottogruppo per l’infezione correlata al catetere, la porta del braccio potrebbe non aumentare il rischio di infezione rispetto alla porta del torace. Oltre all’infezione correlata al catetere, la trombosi correlata al catetere è un’altra preoccupazione particolare perché l’uso di TIVAPs nelle malattie maligne è stato correlato a un più alto rischio di incidenza di trombosi. Secondo i risultati di questa meta-analisi, la porta del braccio potrebbe essere associata ai tassi di trombosi più elevati rispetto alla porta del torace per studi comparativi (RR = 2.23, ) e studi comparativi e a braccio singolo (RR = 1.21, ). Soprattutto, sebbene non vi fosse alcuna associazione tra il posizionamento di TIVAPs attraverso la porta del braccio e l’alto rischio di infezioni correlate al catetere, questa porta venosa aumenterebbe i rischi di complicanze generali e la trombosi correlata al catetere rispetto alla porta toracica. Pertanto, si suggerisce che la porta toracica dovrebbe essere presa come il modo principale per costruire una porta di accesso venoso totalmente impiantata per i pazienti con cancro al seno per ridurre il rischio di trombosi correlata al catetere e altre complicazioni ad eccezione delle infezioni.

Il presente studio presenta alcune limitazioni. Innanzitutto, questo studio potrebbe soffrire di bias di selezione del paziente poiché la maggior parte degli studi arruolati erano progetti retrospettivi. Inoltre, la maggior parte degli articoli erano studi incontrollati, che potrebbero anche influire sulla qualità delle stime raggruppate. Pertanto, studi prospettici randomizzati controllati sono giustificati per confermare i nostri risultati che sono stati raggiunti attraverso l’analisi congiunta di 22 articoli condotti in varie impostazioni, paesi e protocolli.

5. Conclusione

Nel complesso, non vi era alcuna associazione tra la porta del braccio e l’alto rischio di infezioni correlate al catetere; questa porta venosa aumenterebbe i rischi di complicanze generali e la trombosi correlata al catetere rispetto alla porta toracica. Abbiamo considerato la porta toracica potrebbe essere più adatto per i pazienti con tumori al seno. Tuttavia, questi risultati devono ancora essere verificati da studi futuri.

Punti aggiuntivi

Punti di forza e limitazioni di questo studio. (1) Questo studio di meta-analisi è significativo in termini di porta del braccio e porta del torace in pazienti con cancro al seno. (2) Fornisce orientamenti per il processo decisionale sulla selezione dei porti di accesso. (3) La maggior parte degli studi arruolati erano di progettazione retrospettiva. (4) C’era un’elevata eterogeneità tra i diversi studi.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.

Contributi degli autori

Tutti gli autori hanno dato un contributo sostanziale a questo lavoro. YL, YC, XM, JZ, FJ e BC hanno contribuito alla concezione e alla progettazione della revisione. YL e BC hanno letto e proiettato abstract e titoli di studi potenzialmente rilevanti. YL, LL, LX e DF hanno letto i documenti conservati e sono stati responsabili dell’estrazione dei dati e della valutazione della loro qualità in modo indipendente. YL e BC hanno redatto il documento con tutti gli autori che lo hanno esaminato criticamente e suggerito emendamenti prima della presentazione. Tutti gli autori hanno avuto accesso a tutti i dati nello studio e si sono assunti la piena responsabilità per l’integrità dei risultati riportati.

Riconoscimenti

Questo studio è stato supportato dal Programma nazionale di ricerca e sviluppo chiave della Cina (Grant no. 2017YFC0114205), il primo ospedale affiliato della Cina Medical University Nursing Department Fund (Grant No. HLB-2019-05), Scienceand Technology Plan Project della provincia di Liaoning (Grant no. 2013225585) e China Postdoctoral Science Foundation (Grant no. 2017M621178).

Materiali supplementari

Figura S1: forest plots of comparative studies’ meta-analysis for the association between arm or chest ports and the risk of catetere-related infections. Ogni studio è mostrato da un quadrato con il suo intervallo di confidenza del 95% mostrato dalle barre di errore. Figura S2: forest plots of comparative studies’ meta-analysis for the association between arm or chest ports and the risk of catetere-related thrombosis. Ogni studio è mostrato da un quadrato con il suo intervallo di confidenza del 95% mostrato dalle barre di errore. La Valutazione della Qualità per gli studi arruolati è stata inclusa nel file supplementare S1. Il file supplementare S2 era la lista di controllo PRISMA per questa meta-analisi. Inoltre, nelle cifre supplementari sono state incluse trame forestali di meta-analisi di studi comparativi per l’associazione tra le porte del braccio o del torace e il rischio di infezioni correlate al catetere e trombosi. (Materiali supplementari)

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