colon presenta punti deboli approvvigionamento di sangue e di scarsa autoregolazione del flusso ematico, che costituiscono i principali fattori predisponenti per splachnic vasocostrizione e non occlusiva ischemia . A seguito di esperimenti sulle caratteristiche del flusso all’interno della circolazione mesenterica quando sottoposto a cambiamenti emodinamici, Nikas D et al. ha scoperto che il colon ha la massima sensibilità all’ipotensione .

È stato utilizzato anche un modello sperimentale che coinvolge shock cardiogeno prodotto da tamponamento pericardico . Ciò è stato associato a marcate riduzioni del flusso sanguigno intestinale. Più recentemente Toung et al., in un altro modello sperimentale, ha coinvolto gradi variabili di shock ipovolemico prodotto da livelli graduali di emorragia, dal 12,5 al 50% del volume ematico calcolato. Ciò è stato associato ad ischemia mesenterica sproporzionata dovuta a vasocostrizione mesenterica. Hanno concluso che, come lo shock cardiogeno, lo shock emorragico genera ischemia mesenterica selettiva producendo un vasospasmo mesenterico sproporzionato che, mediato principalmente dall’asse renina-angiotensina.

Sia gli shock emorragici che quelli cardiogeni possono provocare una diminuzione della pressione di perfusione, provocando una vasocostrizione selettiva delle arteriole mesenteriche per mantenere la pressione di perfusione degli organi vitali, a spese selettive degli organi mesenterici. La risposta a una qualsiasi di queste condizioni può, in modo variabile e imprevedibile, causare erosioni emorragiche da stress gastrico, ischemia mesenterica non occlusiva dell’intestino tenue, colite ischemica, epatite ischemica, colecistite acalcolica e pancreatite ischemica. La lesione agli organi mesenterici può anche iniziare la sindrome da risposta infiammatoria sistemica e, di conseguenza, insufficienza multiorgano .

Ischemia post-traumatica associata a shock del colon è stata precedentemente riportata in pazienti giovani e sani e ha coinvolto principalmente il colon destro nella maggior parte dei casi . Sono stati riportati solo pochi casi di necrosi colon non occlusiva estesa (Tabella 1). In tutti i casi questa entità è stata attribuita a una ridotta perfusione del colon, ma potrebbero essere stati coinvolti anche altri fattori, come una circolazione collaterale inadeguata e un aumento della viscosità plasmatica .

Tabella 1 Caratteristiche dei casi riportati di necrosi colon estesa non occlusiva

Nel caso qui presentato, la spiegazione più plausibile di un’estesa necrosi del colon era l’arresto cardiaco e un periodo di bassa gittata cardiaca nonostante il successo della RCP. Questo è il secondo rapporto nella letteratura di una tale combinazione di eventi. Nel rapporto precedente, tuttavia, gli autori hanno ipotizzato che la complicazione potrebbe essere stata associata alla somministrazione di vasopressina durante la RCP, portando a una risposta vasocostrittiva viscerale esagerata . Sebbene la vasopressina non sia stata utilizzata nel caso in esame, si è verificata ancora necrosi non occlusiva del colon. Come accennato in precedenza, negli stati a basso flusso il risultato della vasocostrizione selettiva delle arteriole mesenteriche può essere variabile e imprevedibile e l’ischemia non occlusiva del colon è una delle possibili complicanze.

Sebbene l’angiografia sia il metodo di imaging gold standard per la diagnosi di ischemia acuta dell’intestino crasso, MDCT con maggiore risoluzione spaziale e immagini riformattate multiplanari è diventato l’esame di imaging di scelta per la valutazione di questa condizione . La somministrazione di contrasto per via endovenosa consente la rapida imaging delle fasi arteriose e venose della circolazione mesenterica. I risultati di MDCT come anomalie nella parete intestinale e nel mesentere e nell’emorragia intraluminale possono aiutare nell’identificazione della posizione e della gravità dell’ischemia acuta dell’intestino crasso. Spessore prominente della parete intestinale, iperdensità dovuta a iperemia della mucosa, aumento disomogeneo ed emorragia intraluminale sono risultati che suggeriscono alterazioni della circolazione arteriosa . Lo stravaso attivo del materiale di contrasto è definito come un’area focale iperdense (> 90 HU) all’interno del lume intestinale nelle immagini TC della fase arteriosa . In caso di alterazione del drenaggio venoso, sono dimostrate ipodensità sottomucosa dovuta ad edema, striature pericoliche e liquido peritoneale . Il gas intramurale, l’aria peritoneale libera e l’assenza di miglioramento della parete intestinale sono risultati della fase avanzata della malattia e rappresentano infarto e necrosi irreversibili . Aschoff et al. sensibilità MDCT riportata del 93% e specificità del 100% per la diagnosi di ischemia mesenterica .

Nei pazienti con addome acuto ed evidenza di ischemia intestinale è necessaria una laparotomia di emergenza. L’estensione della resezione intestinale dipende dalla lunghezza dell’intestino necrotico. La maggior parte di questi pazienti è gravemente malata e l’anastomosi dei monconi è controindicata in particolare nei casi di necrosi non occlusiva. La chirurgia rapida e il ritorno in terapia intensiva sono di fondamentale importanza. In tutti i casi riportati di necrosi colon estesa, incluso il caso qui presentato, è stata eseguita una colectomia subtotale con ileostomia finale (Tabella 1).

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