Abstract

Un uomo di 24 anni si è presentato al dipartimento di emergenza dell’ospedale accademico Chris Hani Baragwanath con crisi ricorrenti che in precedenza erano state diagnosticate con epilessia dall’età di 14 anni. Le indagini biochimiche e l’imaging cerebrale sono state indicative di convulsioni secondarie all’ipocalcemia ed è stata confermata una diagnosi di ipoparatiroidismo idiopatico. Dopo la sostituzione di calcio e vitamina D, il paziente ha recuperato bene ed è privo di convulsioni e fuori dalla terapia antiepilettica. Questo caso evidenzia l’insorgenza di calcinosi cerebrale nell’ipoparatiroidismo idiopatico; l’insorgenza di convulsioni sintomatiche acute dovute a fattori provocatori diversi dall’epilessia; e l’importanza, nella corretta impostazione clinica, di considerare cause alternative, e talvolta curabili, di convulsioni diverse dall’epilessia.

1. Introduzione

Un attacco ad esordio adulto è uno scenario spesso incontrato dagli internisti. I pazienti sono spesso etichettati come epilettici e in alcuni casi vengono trascurate indagini appropriate per valutare i fattori provocatori e/o le cause trattabili. Questo case report evidenzia un tale scenario quando un paziente con crisi associate a ipocalcemia a causa di ipoparatiroidismo idiopatico sottostante (IH) è stato trattato per l’epilessia idiopatica per un decennio. Consideriamo l’entità delle crisi sintomatiche acute e un approccio ragionevole allo studio degli adulti con nuove crisi. Inoltre, evidenziamo l’ipocalcemia come causa di convulsioni e discutiamo l’insorgenza di calcinosi cerebrale in IH e il ruolo della calcinosi cerebrale rispetto all’ipocalcemia come eziologia delle convulsioni in questi pazienti.

2. Case Report

Un uomo di 24 anni si è presentato al pronto soccorso con crisi ricorrenti precedute da una storia di parestesia periorale e polpastrello. Gli è stata diagnosticata l’epilessia all’età di 14 anni e trattata con valproato di sodio, ma ha negato un workup diagnostico completo per le convulsioni. All’esame erano presenti sia i segni di Chvostek che quelli di Trousseau. Nelle indagini biochimiche, il suo calcio corretto per il siero misurava 1,03 mmol / L (2,15–2,5 mmol/L), magnesio 0,72 mmol/L (0,63–1,05 mmol/l) e fosfato 2,57 mmol/L (0,78-1,42 mmol/L) e un totale di 25-OH vitamina D misurato 55.98 nmol / L (carente <50 nmol / L, insufficiente 52,5-72,5 nmol / L e sufficiente >72,5 nmol/L). Il suo ormone paratiroideo sierico era 0,6 pmol/L (1,6–6,9 pmol / L), nonostante l’insufficienza di vitamina D, confermando una diagnosi di IH. Una tomografia computerizzata (CT) ha mostrato la calcificazione dei gangli della base (Figure 1 e 2) e del cervelletto (Figura 3). Questo paziente è stato inizialmente trattato con un’infusione endovenosa di calcio e successivamente ha iniziato la supplementazione cronica di calcio orale insieme ad alfacalcidolo per mantenere un livello di calcio sierico nel range di normalità basso. Il valproato di sodio è stato interrotto poiché si riteneva che le sue convulsioni fossero probabilmente secondarie alla profonda ipocalcemia. Alla visita di follow-up di 4 mesi, era libero da convulsioni.

Figura 1
Calcificazione del nucleo lentiforme.

Figura 2
Calcificazione del nucleo caudato.

Figura 3
Calcificazione cerebellare.

3. Discussione

L’International League Against Epilepsy (ILAE) definisce un attacco come un “evento transitorio di segni e/o sintomi a causa di attività neuronale anormale eccessiva o sincrona nel cervello” . L’epilessia è caratterizzata da una storia di almeno un attacco con una predisposizione, a causa di un’alterazione nel cervello, per generare convulsioni future e disturbi neurobiologici, cognitivi, psicologici e sociali associati .

La terminologia utilizzata per classificare l’eziologia del sequestro è stata ampiamente discussa . Il ILAE consiglia una distinzione tra acuta sintomatica sequestri, riferendosi alla crisi epilettiche che si verificano in “stretta relazione temporale con un’acuta del sistema nervoso centrale (SNC) l’insulto, che può essere metaboliche, tossiche, strutturali, infettive o a causa di infiammazione,” e non provocato convulsioni o epilessia, dove non identificabili condizione clinica responsabili del sequestro o si trova l’intervallo di tempo è al di là di quello stimato per l’acuta sintomatica convulsioni .

Nell’adulto che presenta nuove crisi definite, le linee guida suggeriscono indagini iniziali per eventuali fattori provocatori che possono causare crisi sintomatiche acute. Il workup dovrebbe cominciare con una valutazione clinica completa del posto letto ed ulteriori indagini adattate ai risultati clinici iniziali, per esempio, neuroimaging in presenza di una lesione strutturale sospetta del cervello. A causa dell’efficacia dei costi e dell’accessibilità, la scansione TC è raccomandata come modalità di imaging iniziale; tuttavia, alcune anomalie possono essere perse da CT e se le preoccupazioni ancora esistono per una lesione strutturale, la risonanza magnetica è suggerita . Le prove per lo studio di anomalie biochimiche o intossicazione da farmaci responsabili delle convulsioni sono contrastanti. Gli studi che supportano i test di laboratorio o radiologici di routine sono distorti dall’essere eseguiti nel pronto soccorso in cui la prevalenza di crisi sintomatiche acute è elevata rispetto agli studi fatti al di fuori del pronto soccorso in cui la prevalenza di anomalie biochimiche varia dallo 0 al 15%, ma spesso queste anomalie non sono di rilevanza clinica. Come tale, si raccomanda che l’uso di test di laboratorio sia guidato da caratteristiche cliniche che suggeriscono un fattore provocatorio, come nel nostro paziente, che ha lamentato una storia di paretesi periorale e polpastrello, e quindi, una misurazione del calcio sierico era appropriata . Nessuno studio ha esaminato l’uso di una puntura lombare nel work-up di nuove crisi e, ancora una volta, questo dovrebbe essere guidato dalla valutazione clinica; nel contesto sudafricano, questa è un’indagine necessaria in pazienti sieropositivi che presentano convulsioni a causa dell’alto rischio di infezioni del SNC in questa popolazione . L’elettroencefalografia (EEG) deve essere utilizzata in pazienti in cui la funzione neurologica non è migliorata entro 30-60 minuti dalla fine del sequestro e in quelli con un livello fluttuante di coscienza o quando i segni neurologici focali non sono spiegati da una lesione strutturale .

L’eziologia delle crisi sintomatiche acute è divisa in due gruppi: insulti neurologici e malattie sistemiche. Gli insulti neurologici comprendono poco meno della metà di tutti i casi e includono ictus acuto (16%), lesioni cerebrali traumatiche (16%) e infezioni del SNC (15%). Le malattie sistemiche includono disturbi elettrolitici e metabolici (9%); farmaci, droghe e tossine (14%); encefalopatia anossica ed encefalite limbica (5%); ed eclampsia (2%) . Nell’Africa sub-sahariana, particolari cause comuni di crisi sintomatiche acute neurologiche correlate includono quanto segue: Infezioni del SNC come neurocysticercosis, encefalite da virus herpes simplex, infezioni opportunistiche correlate all’HIV, lesioni cerebrali traumatiche e incidenti cerebrovascolari .

Le anomalie elettrolitiche associate alle convulsioni includono iper-e iponatriemia, iper – e ipocalcemia e ipomagnesiemia. Secondo l’ILAE, per attribuire un attacco a un’anomalia elettrolitica, il disordine biochimico dovrebbe essere rilevato entro 24 ore dal sequestro . Le crisi correlate all’ipocalcemia dipendono dal tasso di diminuzione del calcio sierico e dal grado di ipocalcemia . L’ipocalcemia risultante si traduce in un aumento dell’eccitabilità neuronale a causa della ridotta concentrazione extracellulare di calcio piuttosto che dei livelli intracellulari impoveriti e con l’ipocalcemia possono verificarsi convulsioni tonico-cloniche o focali generalizzate .

IH è una causa ben nota di ipocalcemia. Le convulsioni sintomatiche acute dovute a anomalie elettrolitiche non hanno lesioni cerebrali strutturali; tuttavia, l’IH è un’eccezione in quanto può verificarsi calcificazione cerebrale o calcinosi, descritta per la prima volta da Eton nel 1939 . Nonostante gli alti tassi di calcinosi cerebrale nella maggior parte dei pazienti con IH, tra il 73% e il 93%, la patogenesi rimane sconosciuta. Si ipotizza che la calcinosi cerebrale si verifichi a causa di un ambiente di scarso controllo del calcio e di un elevato prodotto di fosfato di calcio, in particolare nel liquido cerebrospinale, con conseguente deposizione di calcio prevalentemente nelle regioni periventricolari . I gangli della base, in particolare il lentiform (putamen e globus pallidus) e nuclei caudati, sono i siti più frequentemente colpiti anche se più estesa calcificazione intracerebrale che interessano altre strutture parenchimali cerebrali, come in questo paziente, può verificarsi . Il grado di calcificazione cerebrale è direttamente correlato alla gravità e alla durata dell’ipocalcemia, con una durata critica della malattia superiore a 4 anni prima dell’insorgenza della calcificazione e le probabilità di calcinosi cerebrale che aumentano del 12% per ogni anno di sintomi ipocalcemici .

La presentazione clinica della calcificazione cerebrale è varia e comprende quanto segue: convulsioni, deterioramento mentale e disturbi del movimento da disfunzione cerebellare ed extrapiramidale . In IH, le convulsioni sono un predittore significativo dell’esistenza e della progressione della calcinosi cerebrale, ma le probabilità di epilessia sono solo dello 0,9% suggerendo che l’eziologia per le convulsioni non sembra essere correlata alla calcinosi cerebrale sottostante, ma piuttosto a causa dell’eccitabilità neuronale da bassi livelli di calcio . In una coorte indiana, la prevalenza di convulsioni nella IH è stata del 64%, e appena al di sotto del 90% si è presentata con una crisi tonico-clonica generalizzata, sebbene si siano verificate anche crisi parziali complesse (4,4%). La calcificazione dei gangli basali è facilmente visibile sulla TAC, come nel nostro paziente; tuttavia, le modalità di imaging nucleare come 18F-FDG possono anche essere utilizzate per confermare la calcificazione dei gangli basali attraverso una ridotta captazione del glucosio dei gangli basali, che è direttamente proporzionale al grado di calcificazione dei gangli basali .

La supplementazione di calcio e vitamina D è la terapia raccomandata per IH, anche se questo non ha dimostrato di rallentare la progressione della calcinosi cerebrale. Il calcio sierico è mantenuto nella gamma più bassa del normale per evitare l’ipercalciuria e la conseguente nefrolitiasi . Per quanto riguarda la gestione delle convulsioni in IH, vengono utilizzati farmaci antiepilettici (AEDs); in una coorte indiana di pazienti con IH e convulsioni, la maggior parte dei pazienti richiedeva solo un singolo agente (71%) di cui la fenitoina era più comunemente usata (46,7%), seguita da valproato (40%), carbamazepina (26,7%) e levetiracetam (13,3%) . In questo studio, gli AED sono stati continuati per 2 anni dopo che il paziente era stato libero da crisi e interrotto solo quando il paziente aveva un EEG normale e un livello medio di calcio sierico superiore a 1,8 mmol/L per le ultime tre visite cliniche . Quando i DAE sono stati ritirati, il primo farmaco ritirato è stato il primo farmaco iniziato e la dose è stata ridotta del 25% ogni mese . L’effetto degli AEDS sull’assorbimento del calcio e sul metabolismo della vitamina D ha effetti sull’omeostasi del calcio. In uno studio indiano, la sospensione di fenitoina, valproato e carbamazepina è stata associata ad un aumento dei livelli sierici di calcio, e gli effetti di AEDs sui livelli di calcio devono essere presi in considerazione quando si considera la sostituzione di calcio e vitamina D nella IH .

4. Conclusione

Questo caso evidenzia le crisi sintomatiche acute, causate da processi patologici diversi dall’epilessia, e sottolinea la necessità, nel corretto contesto clinico, di considerare altre diagnosi differenziali trattabili per le crisi epilettiche. In questo paziente, nonostante una precedente diagnosi di epilessia, ora rimane senza convulsioni e fuori dai farmaci antiepilettici. Inoltre, evidenziamo l’entità della calcinosi cerebrale nell’ipoparatiroidismo, una diagnosi che dovrebbe essere considerata quando queste caratteristiche radiologiche sono viste su una TAC cerebrale.

Consenso

Il consenso informato è stato ottenuto dal paziente.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.

Riconoscimenti

Gli autori ringraziano il paziente coinvolto in questo caso clinico.

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