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L’ipotesi lipidica, che suggerisce un ruolo causale per il colesterolo nella cardiopatia aterosclerotica è da molti considerata una delle migliori ipotesi provate nella medicina moderna.

Le misurazioni del colesterolo totale e della quantità di colesterolo legato a diverse lipoproteine sono comunemente utilizzate per valutare il rischio di futuri eventi cardiovascolari.


Tuttavia, recenti ricerche sul ruolo delle lipoproteine nell’aterosclerosi, il ruolo dell’ossidazione e dell’infiammazione, hanno indicato che il colesterolo di per sé non causa l’aterosclerosi. È solo quando il colesterolo legato alle lipoproteine aterogene viene intrappolato all’interno della parete arteriosa, che diventa parte del processo aterosclerotico.

Certamente, l’aterosclerosi come la conosciamo non si verificherà in assenza di colesterolo. Quindi, il colesterolo è definitivamente coinvolto e necessario per l’aterosclerosi, ma lo sono anche molte altre importanti molecole organiche che svolgono un ruolo nella salute e nella malattia.

La presenza di colesterolo nella placca aterosclerotica non dimostra il suo ruolo causale. Quindi, per capire la fisiopatologia dell’aterosclerosi e il ruolo delle lipoproteine e dell’infiammazione, potremmo dover allentare la presa sul colesterolo, almeno per il momento.

Lipoproteine e Aterosclerosi

L’insolubilità dei lipidi nell’acqua pone un problema perché i lipidi devono essere trasportati attraverso compartimenti acquosi all’interno della cellula, nonché negli spazi del sangue e dei tessuti.

Le lipoproteine sono strutture biochimiche che consentono il trasporto di lipidi in tutto il corpo. Una lipoproteina comprende un nucleo, costituito da una goccia di trigliceridi e/o esteri di colesterolol, uno strato superficiale di fosfolipidi, colesterolo non esterificato e proteine specifiche (apolipoproteine).

Le particelle di lipoproteine sono comunemente classificate in base alla loro densità, quindi i termini lipoproteine ad alta densità (HDL) e lipoproteine a bassa densità (LDL). L’apolipoproteina B (apoB) è la lipoproteina primaria nelle LDL. Le lipoproteine contenenti ApoB svolgono un ruolo estremamente importante nell’aterosclerosi. Nell’aterosclerosi l’aplipoproteina contenente lipoproteine rimane intrappolata all’interno della parete arteriosa, anche quando i livelli ematici di colesterolo sono normali.

L’aterosclerosi è un processo complesso. Inizialmente, LDL e altri APOB contenenti lipoproteine entrano nella parete arteriosa. Perché questo accade e perché le lipoproteine sono trattenute nella parete dell’arteria non è ancora del tutto chiaro. Le sostanze chimiche chiamate proteoglicani svolgono un ruolo importante per la ritenzione di lipoproteine contenenti apoB all’interno della parete arteriosa. Questa intrusione chimica sembra quindi avviare una risposta infiammatoria disadattiva e cronica che porta alla formazione di una placca aterosclerotica. Tali placche possono causare restringimento di vasi importanti come le arterie coronarie. Una rottura di tale placca con successiva trombosi può portare ad un’occlusione acuta di un’arteria coronaria che causa un infarto miocardico acuto.

La differenza tra LDL-C e LDL-P

Nel mondo clinico, una domanda importante è come possiamo utilizzare le misurazioni di laboratorio per valutare il rischio individuale. Il colesterolo lipoproteico a bassa densità calcolato o meno frequentemente misurato (LDL-C ) è il marker più comunemente usato per valutare il rischio. LDL-C è anche usato per indirizzare la terapia nella prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari. Ciò è in parte dovuto al fatto che la maggior parte del colesterolo nel sangue è trasportato in LDL. Inoltre, sembra esserci un’associazione forte e graduata tra LDL-C e il rischio di malattie cardiovascolari. Tuttavia, i livelli di LDL potrebbero non essere valutati correttamente dalle misurazioni del colesterolo trasportate all’interno di queste particelle.

Lascia che ti spieghi un po ‘ di più. LDL-C è una misura della massa di colesterolo all’interno di particelle LDL. A causa del fatto che LDL-C è stato tradizionalmente utilizzato per tanti anni per riflettere la quantità di LDL, LDL-C e LDL sono diventati quasi sinonimi. Questo può essere abbastanza fuorviante, perché il contenuto di colesterolo delle particelle LDL varia notevolmente.

Quindi, LDL-C è una misura surrogata che fornisce solo una stima dei livelli di LDL. Gli studi indicano che il rischio di aterosclerosi è più correlato al numero di particelle LDL (LDL-P) rispetto alla quantità totale di colesterolo all’interno di queste particelle.

È anche importante ricordare che le particelle LDL trasportano altre molecole oltre al colesterolo. Ad esempio, i trigliceridi (TG) sono anche trasportati all’interno di particelle LDL. Simile al colesterolo totale e LDL-C, esiste un’associazione tra TG sierico e rischio di malattie cardiovascolari. Le molecole di TG sono più grandi delle molecole di estere del colesterolo.

Se il numero di molecole TG in una particella LDL è alto, ci sarà meno spazio per le molecole di colesterolo. Pertanto, se i trigliceridi sono alti, potrebbero essere necessarie molte più particelle LDL per trasportare una data quantità di colesterolo. Pertanto, un elevato numero di particelle LDL può essere associato a particelle ricche di trigliceridi, povere di colesterolo. La ricerca ha dimostrato che alti livelli di trigliceridi sono associati a piccole dimensioni delle particelle LDL.

Ora, cosa significa tutto questo? Significa che una persona (persona A) può avere grandi particelle LDL ricche di colesterolo, mentre un’altra (persona B) può avere particelle più piccole di colesterolo impoverito. Queste due persone possono avere la stessa concentrazione di LDL-C. Tuttavia, la persona B avrà un numero di particelle LDL più alto (LDL-P). Nonostante i livelli simili di LDL-C, la persona B è a più alto rischio quattro eventi cardiovascolari futuri. Inoltre, la persona B avrà più piccole particelle LDL.

Alcuni studi hanno suggerito che la dimensione delle particelle LDL potrebbe essere importante. Le persone le cui particelle LDL sono prevalentemente piccole e dense, hanno un triplice rischio maggiore di malattia coronarica. Inoltre, il tipo grande e soffice di LDL può effettivamente essere protettivo. Tuttavia, è possibile che l’associazione tra piccole LDL e malattie cardiache rifletta un aumento del numero di particelle LDL in pazienti con piccole LDL. Pertanto, il conteggio delle particelle LDL potrebbe essere più importante in termini di rischio rispetto alla dimensione delle particelle in sé.

ApoB e LDL-P riflettono entrambi il numero di particelle di lipoproteine aterogeniche. Le misurazioni di ApoB e LDL-P sono migliori predittori del rischio di malattie cardiovascolari rispetto a LDL-C. Inoltre, ApoB e LDL-P possono predire il rischio residuo tra gli individui che hanno avuto i loro livelli di LDL-C abbassati dalla terapia con statine.

Discordanza

Discordanza è quando c’è una differenza tra LDL-C e LDL-P. Se LDL-C è alto e LDL-P è basso, c’è discordanza. Se LDL-C è basso e LDL-P è alto, c’è discordanza. Se entrambi sono bassi o entrambi alti, non c’è discordanza.

Gli studi hanno indicato che se c’è discordanza tra LDL-C e LDL-P, il rischio di malattie cardiovascolari tiene traccia più strettamente con LDL-P rispetto a LDL-C. In particolare, quando un paziente con basso LDL-C ha un livello di LDL-P che non è altrettanto basso, c’è un rischio “residuo” più alto. Questo può aiutare a spiegare l’alto numero di eventi cardiovascolari che si verificano in pazienti con livelli normali o bassi di LDL-C.

Un’analisi dei dati “Get With the Guidelines” pubblicati nel 2009 ha studiato quasi 137 mila pazienti con un evento coronarico acuto. Quasi la metà di quelli aveva livelli di ammissione LDL < 100 mg / dL (2,6 mmol/L). Pertanto, LDL-C non sembra prevedere il rischio in questi pazienti. Tuttavia, bassi livelli di HDL-C ed elevati livelli di TG erano comuni tra questi pazienti. Un basso HDL-C e un alto TG sono generalmente associati a un più alto LDL-P.

Tra i pazienti discordanti nello studio Framingham Offspring, il gruppo con il più alto rischio di futuri eventi cardiovascolari aveva un alto LDL-P e un basso LDL-C, mentre il gruppo con il più basso rischio aveva un basso LDL-P ma un più alto LDL-C.

Molti pazienti con sindrome metabolica o diabete di tipo 2 hanno il tipo di discordanza in cui LDL-P è elevata ma LDL-C può essere vicino alla normalità. In questi individui, le misurazioni di LDL-C possono sottovalutare il rischio cardiovascolare. Le misurazioni di ApoB o LDL-P possono quindi essere utili in questi individui.

La discordanza può essere un importante fenomeno clinico. A volte la questione della terapia medica nella prevenzione primaria sorge quando esiste un rischio intermedio, basato su LDL-C. In questi casi un basso livello di LDL-P potrebbe aiutare a confermare che il rischio è effettivamente basso, il che potrebbe giustificare l’evitare la terapia con statine.

Le statine tendono ad abbassare LDL-C più di LDL-P. Molti individui che raggiungono l’obiettivo per LDL-C con statine, possono ancora aver sollevato LDL-P. Ciò può indicare un rischio residuo nonostante ciò che viene generalmente definito come un trattamento adeguato.

Effetto delle terapie

In generale, la maggior parte dei metodi che abbassano LDL-C hanno una certa capacità di abbassare LDL-P. Tuttavia, ci sono alcune differenze.

Molto è stato scritto su come abbassare LDL-C. La maggior parte dei medici raccomanderà di mangiare meno grassi e colesterolo da carne e latticini. La terapia con statine riduce significativamente l’LDL-C. Le terapie possono influenzare l’LDL-P in modo diverso. Gli interventi che abbasseranno LDL-C più di LDL-P includono statine, terapia sostitutiva con estrogeni, alcuni antiretrovirali e una dieta a basso contenuto di grassi e ricchi di carboidrati. Gli interventi che abbassano LDL-P più di LDL-C includono fibrati, niacina, pioglitazone, acidi grassi omega-3, esercizio fisico e diete mediterranee e a basso contenuto di carboidrati. Sebbene le statine abbassino le LDL-P, possono lasciare un numero significativo di pazienti al di sopra del target LDL-P.

I pazienti con alti livelli di trigliceridi e basso HDL-C sono suscettibili di avere un alto LDL-P nonostante il normale o basso LDL-C. Tale profilo lipidico è tipico per gli individui con la sindrome metabolica. Gli studi indicano che questi pazienti possono trarre maggior beneficio da diete a basso contenuto di carboidrati e che la restrizione dei carboidrati riduce LDL-P.

LDL-P non è generalmente utilizzato in Europa per valutare il rischio cardiovascolare. Finora, queste misurazioni sono state eseguite principalmente negli Stati Uniti. Le linee guida cliniche in Europa raccomandano ancora misurazioni di LDL-C per valutare il rischio. Inoltre, LDL-C è ancora raccomandato per valutare l’effetto della terapia con statine. Tuttavia, a causa del fatto che LDL-C è solo un marcatore surrogato della disponibilità di lipoproteine aterogene, il suo uso può essere di valore limitato. Le misurazioni di LDL-P e ApoB sono migliori predittori del rischio cardiovascolare e forniscono una migliore riflessione del potenziale aterogenico delle lipoproteine.

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