il Nostro obiettivo principale è stato quello di valutare l’efficacia e la sicurezza di prolotherapy con ipertonica destrosio in pazienti con osteoartrite del ginocchio.

Efficacia terapeutica

Gli studi clinici hanno riferito gli effetti favorevoli di HDP per il trattamento dell’OA del ginocchio. Gli studi di serie di casi dimostrano che l’applicazione di HDP in pazienti con OA del ginocchio promuove la riduzione del dolore e migliora la funzione durante circa 12 mesi o più senza generare eventi avversi; tuttavia, i gruppi di controllo dell’assenza limitano la forza di questi risultati.

Studi clinici randomizzati hanno confrontato HDP vs trattamenti conservativi (fisioterapia, programma di esercizi) in individui con OA del ginocchio e hanno riportato una maggiore efficacia di HDP in termini di riduzione del dolore e miglioramento della funzione. Analizzando l’efficacia dell’HDP nel trattamento del ginocchio OA rispetto ad altri trattamenti interventistici, l’HDP sembrava essere più efficace degli anestetici locali . Probabilmente, HDP fornisce sia un effetto analgesico a breve termine basato su meccanismi neurogenici e anche un effetto analgesico a lungo termine attraverso il repairment dei tessuti molli e della cartilagine .

L’HDP sembra avere la stessa efficacia clinica a breve termine dell’infiltrazione intra articolare con HA . Sebbene sia stato documentato che l’ha produce il miglioramento significativo nella funzione unita e di dolore in individui con OA del ginocchio, le linee guida internazionali per il suo uso variano considerevole, poichè è raccomandato in alcuni paesi mentre in altri è considerato per causare gli effetti contrari più frequenti che gli steroidi . Sulla base di quanto sopra, l’HDP potrebbe essere un’alternativa migliore dell’HA per il trattamento di pazienti con OA al ginocchio, probabilmente con un migliore rapporto costi-benefici e con la possibilità che l’HDP possa anche ridurre il dolore di origine extra articolare.

Confrontando le infiltrazioni intra articolari con destrosio ipertonico vs infiltrazioni intra articolari con ozono, è stato osservato che hanno avuto un effetto simile nella riduzione del dolore e nel miglioramento a breve termine della funzione . È stato riportato che le infiltrazioni intra articolari con ozono diminuiscono le citochine proinfiammatorie come l’interleuchina 1β e il fattore di necrosi tumorale alfa e modificano lo stress ossidativo articolare ristabilendo l’equilibrio redox intra-articolare . Pertanto, l’ozono e l’HDP potrebbero essere terapeuticamente complementari, diminuendo inizialmente il processo infiammatorio con l’ozono, seguito da un effetto condrogenico dell’HDP. Gli studi che combinano questi interventi sono necessari per verificare questa ipotesi.

D’altra parte, confrontando le infiltrazioni intra-articolari con PRP e HDP, entrambe sembravano avere un effetto simile riducendo il dolore e migliorando la funzione a breve termine, anche se a medio termine è stata osservata una minore efficienza . Una recente meta-analisi ha indicato che l’efficacia del PRP per il trattamento dell’OA del ginocchio si basa su un aumento del rilascio di fattori di crescita che favoriscono gli effetti condrogenici. L’HDP potrebbe essere un’alternativa al PRP per il trattamento dell’OA del ginocchio, poiché l’applicazione del PRP implica una maggiore complessità tecnica, costi più elevati e una maggiore variabilità nelle forme di preparazione ; inoltre, l’HDP potrebbe anche indurre effetti condrogenici .

Confrontando l’efficacia di HDP vs radiofrequenza intra articolare, è stata osservata un’efficacia a breve termine uguale . Un recente studio di revisione ha menzionato che la radiofrequenza potrebbe essere un trattamento promettente per l’OA del ginocchio dati i risultati positivi che sono stati pubblicati, ma sono necessari ulteriori studi prospettici e monitoraggio a lungo termine. L’HDP potrebbe essere un’opzione di minore complessità e un migliore rapporto costi-benefici rispetto alla radiofrequenza per il trattamento dell’OA del ginocchio; tuttavia, sono necessari ulteriori studi per valutare questo aspetto.

D’altra parte, le infiltrazioni intra articolari con eritropoietina erano più efficaci delle infiltrazioni con destrosio ipertonico nel controllo del dolore , che era un risultato inaspettato; tuttavia, non abbiamo trovato altri studi in cui questo intervento fosse usato in pazienti con OA del ginocchio.

Abbiamo anche analizzato l’efficacia di destrosio ipertonico intra articolare vs destrosio ipertonico extra articolare. Cinque studi hanno utilizzato l’applicazione intra articolare di destrosio ipertonico come un singolo intervento, tutti hanno riportato una riduzione statisticamente significativa del dolore e del miglioramento della funzione fino a 6 mesi. Inoltre, la serie di casi di Eslamian et al. ha indicato che gli effetti terapeutici del destrosio ipertonico intra articolare potrebbero essere attribuiti ai meccanismi condrogenici riportati da Topol et al. Tuttavia, Rabago et al. cartilagine misurata in individui con OA del ginocchio utilizzando la risonanza magnetica, a un anno di follow-up hanno osservato un miglioramento sintomatico e funzionale, ma non hanno trovato un aumento dello spessore della cartilagine articolare, né una diminuzione della velocità nella perdita della cartilagine.

Altri studi hanno riportato una riduzione simile del dolore e del miglioramento della funzione quando si confrontano destrosio ipertrofico intra-articolare vs destrosio sottocutaneo; questo effetto terapeutico non può essere attribuito a meccanismi condrogenici o al rimodellamento legamentoso o tendineo, ma forse a causa di effetti neurogenici. Due studi hanno combinato applicazioni HDP intra-articolari ed extra-articolari su inserimenti di legamenti e tendini e hanno osservato un effetto a lungo termine. Questa risposta potrebbe essere spiegata da un probabile effetto sommativo dei vari meccanismi sopra menzionati.

Precedenti studi di revisione sistematica e meta-analisi hanno riportato un maggiore effetto dell’HDP nella riduzione del dolore e nel miglioramento della funzione dei pazienti con OA del ginocchio; tuttavia, queste revisioni includevano studi di serie di casi nella loro analisi e / o studi clinici hanno confrontato HDP con trattamenti non interventistici o iniezioni di placebo.

Sebbene i nostri risultati indichino che l’HDP ha un effetto benefico in individui con OA al ginocchio, gli studi inclusi in questa revisione sistematica hanno una bassa qualità metodologica nel loro design e presentano un alto rischio di bias, che indebolisce le prove fornite. Le linee guida cliniche internazionali raccomandano solo l’uso di corticosteroidi e / o acido ialuronico come trattamento intra-articolare per OA del ginocchio. I nostri risultati non indicano che l’HPD debba essere considerato un trattamento di prima scelta per l’OA del ginocchio; più probabilmente, dovrebbe essere un’alternativa quando i trattamenti con maggiori prove hanno fallito.

Durata dell’effetto terapeutico

In relazione alla durata degli effetti HDP durante il trattamento dell’OA del ginocchio, abbiamo scoperto che nove studi hanno valutato i risultati con un follow-up di 2-3 mesi e tutti hanno riferito che l’effetto benefico non è terminato. Sei studi hanno valutato gli effetti HDP a 5-6 mesi e cinque di essi hanno osservato che l’effetto è durato per tutto il tempo. Mentre due studi hanno valutato gli effetti HDP a 12 mesi e hanno anche osservato che l’effetto benefico è durato tutto l’anno. Due serie di casi di Rabago et al. ha anche descritto questa durata dell’effetto favorevole; uno di loro ha monitorato i pazienti per 2,5 anni e ha riferito che l’effetto benefico persisteva. Chiaramente, i benefici dell’uso di HDP in individui con OA al ginocchio sono a lungo termine, per un anno o anche più a lungo. Va notato che gli effetti potrebbero durare più a lungo rispetto agli effetti prodotti dai corticosteroidi, dall’acido ialuronico e dall’ozono e potrebbero avere un effetto duraturo simile al trattamento con plasma ricco di piastrine . Sono necessari studi con follow-up a lungo termine per confermare questa osservazione.

Dosaggio

I dosaggi utilizzati variavano considerevolmente, abbiamo scoperto che i pazienti hanno ricevuto da 1 a 5 dosi di HDP, con una modalità di 3 dosi. La frequenza delle applicazioni HDP era compresa tra una volta ogni due mesi e una volta alla settimana, con un’applicazione mensile come la più comunemente utilizzata. La concentrazione di destrosio utilizzata nelle applicazioni intra-articolari variava dal 10 al 25%, la più frequente era del 25%, il volume utilizzato per applicazione era da 2 a 8 ml, con una modalità di 6 ml. Per applicazioni extra-articolari, 15% la concentrazione più comune, applicata nell’inserimento di tendini e legamenti, punti di dolore e punti corrispondenti ai nervi sensoriali superficiali del ginocchio emergenti. Il dosaggio raccomandato era compreso tra 2 e 6 sessioni di proloterapia per ottenere il massimo beneficio terapeutico, ad intervalli mensili utilizzando concentrazioni di destrosio del 25% per il trattamento intra-articolare e del 15% per applicazioni extra-articolari . In alcuni degli studi, queste raccomandazioni non sono state pienamente soddisfatte, il che potrebbe aver influito sui nostri risultati.

Meccanismi d’azione

I meccanismi d’azione della proloterapia ipertonica del destrosio (HDP) non sono ancora chiari; è stato proposto che il destrosio ipertonico possa attivare processi infiammatori e indurre il rilascio di fattori di crescita nei tessuti esposti . Nei modelli animali il destrosio ipertonico aumenta la proliferazione dei fibroblasti, la produzione di collagene e la matrice extracellulare nei legamenti e tendini trattati e genera anche un effetto trofico nella cartilagine articolare . Inoltre, un recente studio ha riportato che il glucosio ha ridotto l’espressione della metalloproteinasi 1 . Effetti simili sono stati riportati negli esseri umani; per esempio, Topol et al. ha studiato individui con grave OA del ginocchio attraverso una valutazione istologica e ha riferito che l’applicazione di destrosio ipertonico ha avuto effetti condrogenici e ha indotto il processo di guarigione a scapito della cartilagine ialina e della formazione di fibrocartilage; mentre Reeves et al. ha riportato una diminuzione della lassità legamentosa in pazienti con coinvolgimento del legamento crociato anteriore quando trattati con destrosio ipertonico. Questi meccanismi facilitano la riparazione dei tessuti, il che potrebbe spiegare gli effetti analgesici a medio e lungo termine dell’HDP.

Altri meccanismi d’azione sono stati proposti per spiegare il rapido effetto analgesico dell’HDP, coinvolgendo meccanismi neurogenici come l’iperpolarizzazione delle fibre nervose mediante l’apertura dei canali del potassio o la stimolazione del recettore inibitorio della glicina, che riduce la trasmissione nocicettiva.

Reazioni avverse e / o effetti indesiderati

Quattro studi hanno riportato che non vi erano effetti indesiderati o reazioni avverse nei pazienti trattati con HDP. Due studi hanno riportato reazioni avverse minime sia nei gruppi trattati con HDP che nei gruppi di controllo, tra cui dolore da lieve a moderato, infiammazione ed ematomi autolimitanti. Il resto degli studi non ha riportato se ci fossero o meno effetti collaterali e / o reazioni avverse. In nessuno degli studi non sono state osservate complicanze gravi come infezioni o reazioni allergiche.

Limitazioni

Il numero di studi inclusi in questa revisione è limitato e ogni studio stesso ha incluso un basso numero di pazienti trattati. La maggior parte degli studi inclusi in questa revisione sistematica hanno una bassa qualità metodologica nella loro progettazione e presentano un alto rischio di pregiudizi, che indebolisce le prove fornite. Il dosaggio utilizzato variava considerevolmente tra gli studi, così come le concentrazioni di destrosio. Sebbene tutti gli studi abbiano valutato la stessa patologia, anche i siti di applicazione e la frequenza di applicazione variavano in modo significativo, il che potrebbe aver influenzato i nostri risultati. Allo stesso modo, la valutazione e l’analisi dei risultati erano eterogenee; anche se l’uso di HDP potrebbe aiutare a ridurre il processo degenerativo nella cartilagine, solo pochi studi hanno incluso il follow-up radiologico.

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