Era chiaro che parlare di sintomi a quelli con deliri e allucinazioni non era solo imprudente, ma poteva anche peggiorare le cose. Questa visione si riferiva a vecchie idee secondo cui la” follia ” era un modo per preservare l’ego, e se la follia fosse smantellata dall’intuizione, il collasso risultante avrebbe portato alla depressione e al suicidio. Si riferiva anche all’idea più recente che parlare di sintomi li rafforzerebbe positivamente. In entrambi i casi, era qualcosa da evitare. Le prove pubblicate hanno confermato alcune di queste cautele. La terapia psicodinamica intensiva ha dimostrato di peggiorare alcuni sintomi2 e una successiva meta-analisi del trattamento psicodinamico per la psicosi non ha trovato prove di un effetto positivo.3

Tuttavia, altri interventi verbali e sociali hanno iniziato a mostrare qualche promessa se usati con farmaci ottimali, e questo articolo si concentrerà su questi interventi. In particolare, ci sono buone prove che l’intervento familiare (FI) nella schizofrenia può ridurre i tassi di recidiva e migliorare il funzionamento sociale.4 Ci sono anche prove che la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) può essere adattata dal suo trattamento di successo dei disturbi di panico,5 disturbo da stress post-traumatico,6 disturbo ossessivo-compulsivo,7 depressione,8,9 e disturbo borderline di personalità10 per il trattamento di pazienti con sintomi positivi di psicosi.4,11 Inoltre, vi sono alcune prove che terapie come la formazione delle competenze sociali12 o il risanamento cognitivo volto a migliorare la memoria e l’attenzione13 possono essere utili per i sintomi negativi migliorando la motivazione o la scarsa fiducia, o aiutando a recuperare le capacità lavorative. Tuttavia queste non sono “psicoterapie” come il termine è solitamente inteso.

Intervento familiare
FI ha una base di prove abbastanza ampia, con più di 30 studi randomizzati controllati. L’evidenza suggerisce che una combinazione di educazione e miglioramento della comunicazione (in particolare capacità di ascolto e negoziazione), risoluzione dei problemi e elaborazione di emozioni come dolore e perdita può essere utile sia per i membri della famiglia che per gli individui affetti una volta che c’è stato un episodio di schizofrenia.1,4,14,15 Nel Regno Unito, il National Institute for Health and Clinical Excellence guideline for schizophrenia raccomanda FI quando il paziente ha sintomi persistenti o recidivanti e ha accesso a un caregiver.16 Sebbene diversi manuali siano stati scritti e diffusi,17-21 uno dei problemi nel cercare di applicare la FI ai pazienti con schizofrenia è che i social network sono drasticamente ridotti22 e, in particolare nelle città interne, potrebbe esserci meno del 30% dei pazienti che possono o sono disposti a identificare un caregiver.

FI è anche piuttosto intenso nel tempo e nello sforzo del personale. L’evidenza è attualmente migliore per il trattamento individuale familiare e per continuare per più di 6 mesi, o almeno 10 sessioni.16 La maggior parte dei manuali suggeriscono che le squadre di 2 membri del personale lavorano con le famiglie, e visite a domicilio sono incoraggiati a migliorare l’impegno; così, visite familiari possono avere bisogno di prendere posto al di fuori del normale orario di lavoro. A causa di questi, così come di altri motivi logistici, come la mancanza di supporto per il personale qualificato, l’uso di FI è stato limitato.23 L’unica eccezione è l’uso di squadre durante l’intervento precoce, quando le famiglie hanno maggiori probabilità di essere intatte e i pazienti potrebbero non essere ancora usciti di casa. Coinvolgere gli operatori sanitari nelle fasi iniziali è ragionevole, e ci sono prove che ha avuto un certo successo.24,25

CBT individuale per psicosi
Il lavoro cognitivo individuale per la psicosi è più simile alla psicoterapia per altri disturbi in quanto i pazienti ambulatoriali sono visti settimanalmente o quindicinale per un massimo di un’ora da un terapeuta. Come con FI, CBT dovrebbe essere usato in aggiunta a una serie di altri interventi di sostegno comunitario, sociale e professionale e in combinazione con farmaci antipsicotici ottimali. Le prove attuali mostrano che gli antipsicotici tipici a basse dosi possono essere efficaci quanto i farmaci atipici26, 27 ma che fino al 40% di quelli con psicosi può ancora avere sintomi positivi dolorosi. Quelli con sintomi dolorosi e in corso positivi, nonostante farmaci adeguati (tipici o atipici), sono il gruppo a cui è stato mirato un notevole sforzo psicoterapeutico e che continua ad avere le migliori prove per il risultato finora.1,4,28,29

La base di prove per l’uso di CBT per la psicosi è ancora in via di sviluppo, con molti studi basati nel Regno Unito. Dato il clima terapeutico pessimistico associato alla schizofrenia, i primi studi si sono concentrati sull’affrontare l’angoscia e garantire che la terapia non peggiorasse le cose.30-36 Studi iniziali hanno mostrato che la terapia di supporto era utile, anche se i suoi effetti non erano di solito di lunga durata. Altri studi hanno esaminato l’intervento in condizioni acute, 37 nei primi episodi con trattamento breve per gli stati acuti,38 nei gruppi recidivanti, 39 con trattamento breve offerto dal personale della comunità in prima linea e non da “esperti”, 40 e in particolare per quelli con allucinazioni uditive.41

Le dimensioni degli effetti sono rimaste moderate a 0,37 nelle meta-analisi di Tarrier e Wykes28 e Zimmermann e colleghi29; e 0,47 nell’analisi di Pfammatter e colleghi.1 Uno studio di follow-up a lungo termine su 2 studi ha rilevato che i guadagni non tendono a continuare e che solo il 10% ha mantenuto miglioramenti sintomatici più di 2 anni dopo il trattamento.42 Tarrier e Wykes28 hanno criticato la metodologia delle prime sperimentazioni e hanno affermato che risultati migliori dovevano essere trovati in studi di qualità inferiore; altri ricercatori non sono d’accordo.29

Nel complesso, si stanno accumulando prove che, in particolare per quelli con sintomi persistenti, in particolare deliri, una durata del trattamento più lunga può ridurre i sintomi, almeno a medio termine.1,4 Per le allucinazioni persistenti, ci sono alcune prove che cambiare le credenze può ridurre l’angoscia.41

Negli studi di CBT con gruppi prodromici (pazienti con un rischio relativamente elevato di transizione alla psicosi), l’evidenza è più provvisoria. Uno studio di McGorry e colleghi43 non ha mostrato cambiamenti reali con CBT e farmaci nel ridurre la transizione alla psicosi a lungo termine. Nel loro studio, Morrison e colleghi44, 45 hanno offerto CBT da solo e hanno trovato le prime indicazioni che questo può essere utile, ma il tasso di transizione alla psicosi (intorno al 20%) non era elevato né per l’intervento né per il gruppo di controllo. Alcuni studi hanno dimostrato che i tassi di recidiva46 e il funzionamento sociale47 possono essere migliorati con un intervento precoce (dopo un episodio di psicosi) e che sia i gruppi di intervento che quelli di controllo migliorano nel tempo,48 mentre altri hanno mostrato tassi di transizione ridotti ma nessun effetto clinico a lungo termine.49

In cosa consiste il trattamento?
Sono stati scritti diversi manuali per i tipi di approcci CBT che possono essere utili.50-52 C’è più di un tipo di CBT per la psicosi, ma le differenze sono probabilmente meno evidenti delle somiglianze, e diversi gruppi di clienti-ad esempio, quelli con esordio precoce o quelli con sintomi persistenti-probabilmente hanno modellato la maggior parte delle variazioni. Alcuni terapeuti hanno sottolineato il miglioramento del problem solving e del coping, 30, 34 insieme alla normalizzazione dei sintomi (come il fatto che sentire le voci non è limitato ai soli gruppi clinici),53 mentre altri si sono concentrati sul contributo degli stati emotivi e sul lavoro di formulazione e schema. Questo può includere gli effetti di schemi di lunga data come” Io sono inutile ” a deliri depressivi in corso o a voci angoscianti. È probabile che il lavoro di formulazione si riferisca al modo in cui le precedenti esperienze nell’infanzia, come l’abuso, possono riguardare i sintomi attuali. Questo tipo di CBT è simile a quello offerto ai pazienti con depressione persistente o stati di ansia. 11,54 Trower e associati41 hanno dimostrato che affrontare le credenze sulle voci, come il loro potere percepito, è più importante che cercare di ridurre direttamente la loro frequenza.

Tuttavia, tutti i gruppi hanno adattato la CBT per la depressione e l’ansia alle esigenze particolari dei pazienti con psicosi. Ad esempio, il tempo necessario per coinvolgere individui che sono psicotici in terapia-e, soprattutto, per forgiare un’alleanza terapeutica produttiva-è probabile che sia più lungo con questo gruppo e deve essere fatto più frequentemente, sia in sessioni successive che precedenti (R. Rollinson et al, personal communication, 2006). Parte dell’abilità del terapeuta è quella di coinvolgere individui che possono essere percepiti come sospetti e isolati e che potrebbero non aver avuto relazioni di successo dall’inizio degli episodi psicotici.55

Praticamente tutte le terapie sottolineano l’importanza di piani di trattamento personalizzati e formulati progettati in collaborazione con il paziente in modo che sia il paziente che il terapeuta possano vedere la logica alla base dei compiti e degli interventi suggeriti. Dato che i pazienti, in particolare nei gruppi di sintomi persistenti, possono essere sia immotivati che paranoici, la trasparenza nelle sessioni è particolarmente importante. I terapeuti potrebbero dover essere più del solito attenti allo stato mentale di un paziente durante una sessione ed essere pronti ad essere flessibili sui tempi o sulla sede. Può essere utile interrompere una sessione o vedere il paziente al di fuori di una clinica, ad esempio a casa o in un bar. Può anche essere utile per il terapeuta assumersi la responsabilità di una sessione in un modo che non sarebbe sempre indicato in altre condizioni, come scusarsi per aver inavvertitamente sconvolto il paziente.

Inoltre, si deve tenere presente che questa popolazione può avere problemi con la memoria di lavoro e l’attenzione56 e che molti pazienti hanno problemi con l’elaborazione delle informazioni e l’integrazione contestuale.57,58 Questi pazienti possono avere problemi con l’auto-monitoraggio, 59 pregiudizi di attribuzione, 60 e pregiudizi di ragionamento come saltare alle conclusioni.61 Le difficoltà con questi processi cognitivi possono rendere la terapia più difficile e dovrebbero essere valutate e compensate durante le sessioni.

Altre ricerche hanno chiarito che sintomi come allucinazioni si riferiscono all’umore depresso e allo schema negativo62 e che l’ansia e la depressione si riferiscono alla paranoia.63 Ora sappiamo che alti livelli di convinzione nei deliri si riferiscono a pregiudizi di ragionamento, scarsa flessibilità cognitiva,61 e mancanza di spiegazioni alternative.64 Pertanto, in termini di interventi, possono essere indicate cose come la pianificazione delle attività, la gestione dell’ansia e alcuni lavori di schema. Per quelli con alta convinzione, l’uso di strategie di disconfirmation e la discussione di possibili spiegazioni alternative può essere utile. La discussione preliminare dei test di realtà e la fornitura di una serie di spiegazioni possono aiutare a smantellare il comportamento di sicurezza-come l’evitamento sociale-che può portare a un maggiore isolamento, a una riduzione delle opportunità sociali e alla tendenza a scoprire che le difficoltà possono essere superate. Ad esempio, se una persona esce e nessuno segue, significa che è un giorno insolito, che sono stati “pazzi” per essersi preoccupati di questo, o che forse è possibile uscire perché non tutte le loro paure possono essere giustificate?65

Sappiamo anche che una serie di ambienti avversi, dalle avversità sociali alle critiche dei membri della famiglia, possono peggiorare i risultati per gli individui,66-69 probabilmente attraverso i loro effetti sull’ansia del paziente70 e scarsa autostima.71 Inoltre, potrebbe essere necessario un sostegno anche per ridurre l’isolamento e migliorare le relazioni con gli operatori sanitari.17-21

Problemi per la pratica clinica nella comunità
Attualmente, le prove emergenti sembrano sostenere una consapevolezza giudiziosa che parlare di angoscia e sintomi di psicosi può essere utile. È indicato prendere sul serio le opinioni dei pazienti sulle difficoltà che le voci o le delusioni causano, mentre si cerca di migliorare la loro comprensione dei problemi. Per molti, in particolare quelli che ascoltano voci, le difficoltà saranno radicate nel passato e metterle in relazione con ricordi o eventi precedenti potrebbe essere utile. Per gli altri, considerando che i problemi emotivi possono peggiorare questi sintomi suggerisce che un aiuto diretto con la riduzione dell’ansia, della depressione e dei modi ossessivi può essere tentato e probabilmente ridurrà l’angoscia. Questo può essere combinato con una discussione simpatica delle difficoltà di assumere farmaci a lungo termine e una comprensione di come questo può essere ottimizzato. Infine, la riduzione dell’isolamento sociale e il miglioramento del sostegno comunitario, direttamente tramite i membri della famiglia interessati o tramite alloggi o posti di lavoro supportati, sarebbero anche indicati per ridurre il disagio emotivo e migliorare l’autostima e l’efficacia, ove possibile.

Conclusione
Gli interventi psicologici per la psicosi stanno iniziando ad avere una base di prove. Le prove ragionevolmente solide per FI sono in circolazione da circa 20 anni e le prove per CBT sono emerse negli ultimi 10 anni. Tuttavia, c’è spazio per una migliore efficacia in entrambe le terapie. Né FI né CBT per la psicosi sono ampiamente disponibili, ed entrambi sono relativamente tempo intenso e richiedono personale altamente qualificato e supervisionato.

Allo stato attuale, l’enfasi deve essere sul miglioramento della nostra comprensione dei processi psicologici che sono alla base dei sintomi della psicosi, in modo che gli interventi possano essere meglio mirati per una maggiore efficacia. Sembra probabile che tali interventi siano meglio mirati a gruppi specifici di pazienti, forse quelli in fase prodromica o quelli con sintomi persistenti e angoscia, piuttosto che essere utilizzati per tutti i pazienti con questi problemi.

È possibile offrire modi strutturati e specifici di parlare alle persone con psicosi di deliri e allucinazioni. Questo non sembra renderli peggiori, e per alcuni può essere utile. La sfida per il futuro è migliorare queste terapie e la loro persistenza e quindi renderle più disponibili.

Il dottor Kuipers è professore di psicologia clinica e capo del dipartimento di psicologia presso l’Istituto di Psichiatria del King’s College di Londra. Riferisce di non avere conflitti di interesse sull’oggetto di questo articolo.

Riconoscimenti: Alcune delle ricerche citate in questo articolo sono state sostenute dal programma Grant 062452 del Wellcome Trust, UK, detenuto da Garerty P, Kuipers E, Fowler D, Bebbington P, Dunn G.

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