本研究の主な知見は以下の通りである:まず、1年間のLVEF変化がCHF外来患者におけるその後の転帰と関連しており、カットオフ値は相対的な11%LVEF減少であった。 第二に、1年>11%LVEF減少の予測子には、ベースラインLVEF値とE/e’値が含まれていました。 >11%LVEF減少の患者は、>11%LVEF減少のない患者よりも高いベースラインおよび1年E/e’値を示した。 最後に、年齢と性別を含む変数を調整した後、1年間の>11%LVEF減少は独立した予測因子であった。 高いE/e’を持続させることは、CHF患者のLVEFを低下させる可能性があり、それはその後の悪化の転帰につながる。 <7285>11%のLVEF減少を有するCHF患者は、心臓事象の発症のリスクの高い集団として慎重に追跡されるべきである。

LVEFの変化は徐々に起こります。 小規模な前向き研究では、急性HF患者の約三分の一がLVEFを回復したが、正規化されたLVEFは、その後の55年の期間に患者の2%で失われた11,12。 LVEFの変化を調査するHFの15年間のフォローアップ研究では、長期LVEF軌道の黄土曲線は、反転U形状3を示した。 特に、LVEFは初年度に大幅に増加し、十年まで水準を維持し、その後徐々に減少した。 この研究は、最初の年の間の不完全なLVEF回復および慢性期のLVEF減少が生存不良と相関することを示唆した。 したがって、LVEF変化の予後因子は、H F患者の急性期および慢性期の間で異なる可能性がある。 安定したCHF患者を含む本研究では、LVEFは1年間のフォローアップ期間中に変化し、相対的な>11%LVEF減少は、その後の悪化の転帰と有意に関連していた。 AUCは十分に高くはなかったが、NPVは高く、>11%のLVEF低下のない患者は、他の患者と比較してその後の悪化転帰が少なくなる可能性があることを示唆してい LVEFの減少は、化学誘発性心毒性を有する患者およびCHF患者において、長期フォローアップ中に心筋損傷および予後不良をもたらしたと報告されている3,5,8。 しかし、これらの研究には、急性HFおよび第一および第二のLVEF測定の間に一定の間隔を有する患者が含まれていた。 さらに、測定間隔中にHFのために入院した患者が含まれており、LVEFの減少および転帰の悪化につながっている可能性がある。 我々の研究には、J-メロディック研究からCHFを有する外来患者が含まれ、心エコー評価中に悪化した事象を有する患者を除外した。 患者の90%以上が1年でNYHA IIを維持することができた;患者はLVEF測定に影響を与える可能性がある1年でSBPとHRに有意な変化を示さなかった。 これらの結果は,安定したCHFを有する外来患者を検討したことを示した。

我々の研究では、1年間のLVEF値とBNP値は、両方とも安定したCHF患者のその後の心臓イベントと有意に関連していたことが示されました。 これらの結果は、LVEFと悪化した転帰との間の逆相関を報告し、BNPがHF13,14の強い予後因子であることを示した研究の結果と一致している。 一方,ベースラインBNPはその後の心臓事象とは関連しておらず,予後を予測する際にはBNP変化も考慮すべきであることを示唆した。 LVEFだけでなく、BNPも時間の経過とともに変化し、逐次的なBNP減少は、CHF15患者のその後の良好な予後と関連していると報告されていた。 サブ分析として、我々は1年でBNPの増加と1年でBNPの減少との患者を比較しました。 その結果、BNP減少患者は、BNP増加患者よりもその後の心臓事象率が低いことを示した(補足図。). これらの結果は,変化を評価するためにはLVEFだけでなくBNPレベルも必要であることを示唆した。 また、SBP、ヘモグロビン、およびeGFR値は、その後の心臓イベントに関連付けられていませんでした。 これらの要因はHFの患者の悪い結果と関連付けられるために前に示されていました。 しかし、いくつかのレジストリは、これらの要因は、特にHF4、16、17の安定した段階で、必ずしも悪い結果と関連していなかったことを示唆しています。 補足表に示すように、何らかの原因で死亡した患者、または1年間のフォローアップ期間中にHFのために入院した患者は、他の患者と比較して悪化した。 そのような患者を除外することは、我々の結果に影響を与え

神経体液性活性化は、CHFの悪化および進行を引き起こす。 持続的な神経体液性活性化は、心臓壁ストレスおよび活性酸素種の生成を増加させ、心室拡張およびHF進行をもたらす18。 本研究では、LVEFの変化は1年間のLVDdの変化と反比例していた。 LVEF減少は,線維化の増加とコラーゲンの豊富さによって区別される心臓リモデリングを反映している可能性がある。 これらの有害反応は、HF患者の悪化転帰と相関していた。 さらに、LVEFの減少は、アントラサイクリン誘発性心毒性19における血清高感度心臓トロポニンTのレベルの増加と関連しており、それによって強くLVEFの減少が慢性期の後の転帰を悪化させるという概念を支持していた。

興味深いことに、我々の研究では、高いベースラインLVEFは1年間のLVEF減少に関連していた。 いくつかの研究では、ベースラインLVEFとLVEF変化との間に逆相関が報告されており、これは我々の結果と一致している20。 ベースラインのLVEFが低い患者は、心筋梗塞の発生率が高く、したがって急性心筋梗塞後のLVEF回復の可能性が高いと報告されている21。 対照的に、高いベースラインLVEFは、弁疾患を有する患者におけるその後のLVEF減少と関連していた22。 ベースラインLVEFとLVEF変化との逆相関の理由はまだ完全には解明されていないが,”平均値への回帰”という統計的現象によって説明できる可能性がある。 さらに、ベースラインでの高いE/e’値は、その後の1年間のLVEF減少の予測因子であった。 ある研究では、LVEF変化はベースラインでのE/e’値と反比例し、E/E’値が高い場合にLVEFの改善が減衰することが報告された。 高いベースライン心房圧の値は、僧帽弁再建手術後のその後のLVEF減少を有意に予測した22,23。 さらに、eGFRは>11%LVEF減少のない患者で有意に減少した。 Egfrの減少は腎血流の減少を反映するが,LVEF減少のない患者ではbnpおよび浮腫が改善したため,腎機能を犠牲にしてegfrの減少が達成される可能性がある。 不完全なdecongestionは伝えられるところではそれに続く悪い予後と関連付けられました。 対照的に、完全な充血除去は、腎機能が犠牲にされた場合でさえ、その後の予後の改善を誘導する24。 したがって、腎機能を犠牲にして持続的な充血除去は、保存されたLVEFの結果、減少した壁ストレスを誘発する可能性があります。 したがって、慢性的に増加した心臓壁ストレスは、チャンバ拡張およびLVEF減少をもたらす。

LVEFの変化は、日本の多施設型前向き観察研究である東北地区-2研究(図表-2研究)における慢性心不全分析およびレジストリにおけるESC分類に従って検討されている4。 その研究では、HFpEFを有するほとんどの患者は時間の経過とともに同じカテゴリーにとどまり、HFmrEFおよびHFrEFを有する患者はしばしば他のカテゴリーに移動した。 同様に、我々の研究では、HFpEFを有するほとんどの患者は、1年間のフォローアップで同じカテゴリーにとどまった。 逆に、約35%のHFrEF患者と38%のHFmrEF患者は別のカテゴリに移動しました。 これらの結果は,LVEFの評価はH f患者の以前のLvefと評価期間を考慮すべきであることを示唆している。 HFrEFとHFpEFの病態生理は均質ではないと考えられている。 RAASiおよびBBの有効性はHFrEF患者に確立されているが、hfpefの臨床試験には、擬似HFpEF患者(もともとHFrEFおよびHFmrEF患者であったが、LVEFを≥50%に回復した患者)が含まれていたため、Hfpefの治療に関するエビデンスは存在しない。 HF患者における真のLVEFカテゴリーを決定するためには、さらなる研究が必要である。

研究の制限

私たちの研究の主な制限は、その遡及的な性質と比較的小さなサンプルサイズです。 さらに、我々の観察は、残留測定および/または未測定の交絡因子によって影響されている可能性があり、結果は完全に調整することができない残留交絡を受けている可能性がある。 さらに,心エコーデータは部位別に報告され,LVEFおよび他の心エコーデータの集中分析はコアラボでは行われなかった。 Lvefは均一に測定されず、J-MELODICレジストリのエンドポイントではなかった。 さらに、拡張期機能および卒中容積(2つの必須変数)は測定されなかった。 したがって、心エコーデータの解釈は、我々の研究で最も顕著な制限である可能性があります。 さらに、すべての患者は、j-メロディックレジストリでフロセミドまたはアゾセミドを受けた。 さらに,毎日の経口フロセミド当量は主要なH fレジストリのそれと比較して非常に低かった。 この研究は安定したCHFを有する患者に焦点を当てたが、それはこの研究の限界の1つである。 さらに、1年のLvefはベースライン値のみと比較され、詳細なLVEFの変化はその年の間に評価されなかった。 さらに、残念なことに、LVEF低減のためのAUCは十分に高くなかった。 今後の研究では、HF相(急性または慢性)およびカテゴリー(HFpEF、HFmrEF、またはHFrEF)ごとに、より正確なカットオフ値を確立する必要があります。 最後に、1年間のフォローアップおよびBB、RAASi、MRA、および利尿用量の用量調整時の経口薬の詳細に関するデータは、J-MELDICレジストリに報告されていませんでした。 報告によると、BBおよびRAASiは、HFrEF患者においてLVEFを改善する。 さらに、離脱薬は、拡張心筋症を有する臨床的に安定した患者におけるBPおよびHRの増加を伴うその後のLVEFの減少および左心室拡張をもたらした25。 CHF患者におけるLVEF変化の影響を明らかにするためには、さらなる研究が必要である。

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