妄想や幻覚を持つ人々に症状について話すことは賢明ではないだけでなく、物事を悪化させる可能性 この見解は、”狂気”は自我を保存する方法であり、狂気が洞察によって解体された場合、結果として生じる崩壊はうつ病と自殺につながるという古い考え それはまた、症状について話すことがそれらを積極的に強化するという新しい考えに関連していました。 いずれにしても、それは避けるべきものでした。 公開された証拠は、この注意のいくつかを確認しました。 集中的な精神力学的療法は、いくつかの症状を悪化させることが示されていた2と精神病のための精神力学的治療のその後のメタ分析は、正の効果のための証拠を発見しませんでした。3

しかし、他の言語的および社会的介入は、最適な投薬で使用されたときにいくつかの約束を示し始めており、この記事ではこれらの介入に焦点を当 具体的には、統合失調症における家族介入(FI)が再発率を低下させ、社会的機能を改善することができるという良好な証拠がある。4認知行動療法(CBT)は、精神病の陽性症状を有する患者を治療するためのパニック障害、5外傷後ストレス障害、6強迫性障害、7うつ病、8、9および境界性人格障害10の治療に成功したことから適応できるという証拠もある。4,11さらに、記憶と注意を改善することを目的とした社会的スキルトレーニング12や認知修復などの治療法は、モチベーションや自信の低下を改善したり、仕事のスキルを回復するのを助けることによって、否定的な症状に役立つ可能性があるといういくつかの証拠があります13。 しかし、これらは用語が通常理解されているように「心理療法」ではありません。

家族介入
FIは非常に広範な証拠基盤を持ち、30以上の無作為化比較試験を実施しています。 この証拠は、教育とコミュニケーションの改善(特にリスニングと交渉のスキル)、問題解決、悲しみや喪失などの感情の処理の組み合わせが、統合失調症のエピソードがあった後、家族と影響を受けた個人の両方にとって有用であることを示唆している。1,4,14,15イギリスでは、統合失調症のための国立健康および臨床卓越性ガイドラインは、患者が持続性または再発性の症状を有し、介護者にアクセス16いくつかのマニュアルが書かれ、普及しているが、17-21統合失調症の患者にFIを適用しようとする際の問題の一つは、ソーシャルネットワークが劇的に削減されていることです22そして、特に都心部では、介護者を特定することができるか、または喜んでいる患者の30%未満が存在する可能性があります。

FIも時間とスタッフの努力にかなり集中しています。 エビデンスは現在、個々の家族の治療に最適であり、6ヶ月以上、または少なくとも10回のセッションを継続することができます。16ほとんどのマニュアルでは、2人のスタッフのチームが家族と一緒に働くことが示唆されており、家庭訪問は婚約を改善することが奨励されてい これらのために、訓練されたスタッフのためのサポートの欠如などの他の物流上の理由と同様に、FIの使用は制限されています。23一つの例外は、家族が無傷である可能性が高く、患者がまだ家を出ていない可能性がある早期介入中にチームを使用することです。 初期段階で介護者を関与させることは合理的であり、それがいくつかの成功を収めているという証拠があります。24,25

精神病のための個々のCBT
精神病のための個々の認知作業は、外来患者がセラピストによって週または隔週で最大1時間見られるという点で、他の障害の心理療法に最もよく似ています。 FIと同様に、CBTは、他のコミュニティ、社会的、職業的支援介入の範囲に加えて、最適な抗精神病薬と組み合わせて使用されるべきである。 現在の証拠は、低用量の典型的な抗精神病薬が非定型薬と同じくらい効果的であり得ることを示しています26,27しかし、精神病患者の40%までが依然として悲惨な陽性症状を有する可能性があることを示しています。 適切な投薬(典型的または非定型)にもかかわらず、悲惨で進行中の陽性症状を有する者は、かなりの精神療法的努力が標的とされており、これまでのところ結果のための最良の証拠を有し続けているグループである。1,4,28,29

精神病に対するCBTの使用に関する証拠基盤はまだ開発中であり、多くの研究は英国に基づいている。 統合失調症に関連する悲観的な治療環境を考えると、初期の研究は苦痛に対処し、治療が事態を悪化させないようにすることに集中していました。30-36初期の研究では、支持療法は、その効果は通常、長期的ではなかった場合でも、有用であったことを示しました。 他の研究では、急性状態に対する簡単な治療を伴う初期のエピソードでは37、再発群では38、”専門家”ではなく最前線のコミュニティスタッフによって提供される簡単な治療を伴う39、特に聴覚幻覚を有する人々のために40を検討した。41

効果サイズは、TarrierとWykes28とZimmermannとcolleagues29によるメタ分析では0.37で中程度のままであり、Pfammatterと同僚の分析では0.47であった。1つの2つの試験の1つの長期フォローアップの調査は利益が続き、10%少数が徴候の改善を処置の後の2年以上維持したことが分りました。42TarrierとWykes28は、初期の試験の方法論を批判し、質の悪い試験ではより良い結果が見つかると主張している;他の研究者は意見を異にしている。29

全体として、特に持続的な症状、特に妄想を有する患者については、少なくとも中期的には、治療期間が長くなると症状が軽減する可能性があるというエビデンスが蓄積されている。1,4持続的な幻覚のために、信念を変えることが苦痛を減らすことができるといういくつかの証拠があります。41

前駆症状群(精神病への移行リスクが比較的高い患者)を用いたCBTの試験では、エビデンスはより暫定的である。 McGorryとcolleagues43による研究では、長期的に精神病への移行を減らす上で、CBTと薬物療法の実際の変化は示されていません。 彼らの研究では、Morrisonとcolleagues44、45はCBTのみを提供し、これが有用である可能性があるという初期の兆候を見出したが、精神病への移行率(約20%)は介入群ま いくつかの研究では、再発率46と社会的機能47は早期介入(精神病のエピソードの後)で改善することができ、介入群と対照群の両方が時間の経過とともに改善することが示されている48一方、他の研究では移行率は低下しているが長期的な臨床効果はないことが示されている。49

治療は何から成っていますか?
いくつかのマニュアルは、役に立つCBTアプローチの種類のために書かれています。50-52精神病のCBTには複数のタイプがありますが、その違いは類似点よりも明らかではなく、異なるクライアントグループ(例えば、早期発症のものや持続的な症状のもの)がほとんどのバリエーションを形作っている可能性があります。 いくつかのセラピストは、問題解決と対処の強化を強調しています,30,34症状の正常化と一緒に(そのような聴覚の声が単独で臨床グループに限定されていないという事実など),53他の人が感情状態の貢献に焦点を当てている間、定式化とスキーマの仕事に. これには、進行中の抑うつ妄想や悲惨な声に対する「私は役に立たない」などの長年のスキーマの効果が含まれます。 処方作業は、虐待などの小児期の以前の経験が現在の症状に関連している可能性がある方法を参照する可能性があります。 このタイプのCBTは持続性の不況または心配の状態の患者に提供されるそれに類似しています。 11,54Trowerとassociates41は、彼らの知覚力などの声に関する信念に取り組むことは、彼らの頻度を直接減らすことを試みるよりも重要であることを示している。

しかし、すべてのグループが精神病患者の特定のニーズにうつ病と不安のためにCBTを適応させています。 例えば、精神病である個人を治療に従事させるのに必要な時間、そしてより重要なのは、生産的な治療同盟を築くためには、このグループとより長くな セラピストのスキルの一部は、疑わしいと孤立していると認識され、精神病エピソードの開始以来、成功した関係を持っていない可能性がある個人を従事させることです。55

事実上、すべての治療法は、患者とセラピストの両方が提案された宿題と介入の背後にある理論的根拠を見ることができるように、患者と協力して設計された個別に調整され、策定された治療計画の重要性を強調している。 患者、特に持続性症状群の患者は、やる気がなく、妄想的である可能性があることを考えると、セッションの透明性は特に重要です。 セラピストは、セッション中に患者の精神状態に通常よりも警告し、タイミングや会場について柔軟になるように準備する必要があります。 セッションを短くしたり、自宅やカフェなど、診療所の外で患者を見たりすると役立つかもしれません。 また、セラピストが、誤って患者を動揺させたことを謝罪するなど、他の条件では必ずしも示されない方法でセッションの責任を負うことも有用で

さらに、この集団は作業記憶や注意に問題がある可能性があり、多くの患者が情報処理や文脈統合に問題があることに留意する必要があります56。57,58これらの患者は、自己監視、59帰属バイアス、60および結論へのジャンプなどの推論バイアスに問題がある可能性があります。61これらの認知プロセスの困難は、治療をより困難にする可能性があり、セッション中に評価され、補償されるべきである。

他の研究では、幻覚などの症状は抑うつ気分や陰性のschema62に関連し、不安や抑うつはパラノイアに関連していることが明らかになっています。63私たちは今、妄想における高いレベルの信念は、推論バイアス、認知的柔軟性の欠如、61および代替説明の欠如に関連していることを知っています。したがって、介入に関しては、活動スケジューリング、不安管理、およびいくつかのスキーマ作業のようなものが示され得る。 高い信念とのそれらのために、disconfirmationの作戦の使用および代わりとなる可能な説明の議論は有用である場合もある。 現実テストの事前の議論と幅広い説明の提供は、社会的回避などの安全行動を解体するのに役立ち、より孤立し、社会的機会が減少し、困難が克服できることを知る傾向につながる可能性がある。 たとえば、人が外出して誰も従わない場合、それは珍しい日であること、これを心配していることが”怒っている”こと、または恐れのすべてが正当化され65

また、社会的逆境から家族からの批判まで、さまざまな不利な環境が、個人にとって結果を悪化させる可能性があることも知っています。66-69は、おそらく患者の不安70と貧しい自尊心への影響を介しています。71さらに、孤立を減らし、介護者との関係を改善するためにも、支援が必要とされる場合がある。17-21

コミュニティにおける臨床実践のための問題
現在、新たな証拠は、苦痛や精神病の症状について話すことが役立つという賢明な認識を支持する 声や妄想が引き起こす困難について患者の意見を真剣に受け止め、問題の理解を向上させようとすることが示されている。 多くの人、特に声を聞く人にとって、困難は過去に根ざしており、それらを以前の記憶や出来事に関連付けることが有用であるかもしれません。 他の人にとっては、感情的な問題がこれらの症状を悪化させる可能性があるという見解をとることは、不安、うつ病、強迫観念を減らすための簡単な助 これは、長期的な薬を服用することの難しさについての同情的な議論と、これをどのように最適化できるかの理解と組み合わせることができます。 最後に、社会的孤立を減らし、地域社会の支援を改善することは、関係する家族や支援された住宅や雇用を介して直接、感情的苦痛を軽減し、可能であれば自尊感情と有効性を向上させることも示されるであろう。

結論
精神病に対する心理的介入にはエビデンスベースがあり始めている。 FIの合理的に堅牢な証拠は約20年間存在しており、CBTの証拠は過去10年間で出現しています。 ただし、両方の療法の改善された有効性のための部屋があります。 精神病のためのFIもCBTも広く利用可能ではなく、両方とも比較的時間がかかり、高度な訓練を受けた監督されたスタッフを必要とします。

現在、精神病の症状の根底にある心理的プロセスの理解を改善することに重点が置かれており、介入がより効果的に標的にされるようにする必要 このような介入は、これらの問題を持つすべての患者に使用されるのではなく、特定のグループの患者、おそらく前駆症状期の患者または持続的な症状

妄想や幻覚について精神病の人と話す構造化された具体的な方法を提供することが可能です。 これはそれらを悪化させるようには見えませんし、いくつかのためにそれは役に立つことができます。 将来の課題は、これらの治療法とその持続性を改善し、それらをより利用可能にすることです。

クイパース博士は、ロンドンのキングス-カレッジ精神医学研究所の臨床心理学教授であり、心理学部門の責任者です。 彼女は、彼女がこの記事の主題に関する利益相反を持っていないと報告しています。

謝辞:この記事で引用された研究の一部は、Garety P、Kuipers E、Fowler D、Bebbington P、Dunn Gが保有する英国のWellcome Trustからのプログラム助成金062452によって支持されました。

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