Streszczenie

wprowadzenie. Leczenie pooperacyjnego moczówki prostej (di) może być trudne ze względu na zmiany w stanie objętości i stężenia sodu w surowicy. Zgłaszamy przypadek z powodzeniem stosując rozcieńczony bolus wazopresyny w leczeniu wstrząsu hipowolemicznego w ostrym, pooperacyjnym, centralnym DI. Opis Przypadku. Pacjent przedstawiony po kraniotomii dekompresyjnej bifrontalnej w przypadku ciężkiego urazowego uszkodzenia mózgu. Rozwinął zwiększoną produkcję moczu, co spowodowało hipowolemię i hipernatremię. Resuscytowano go płynami dożylnymi, w tym rozcieńczonym bolusem wazopresyny. Protokół ten składał się z 1 jednostki wazopresyny w 1 litrze 0,45% soli fizjologicznej. Protokół ten podano w bolusach na podstawie wzoru: wydalanie moczu minus 100. Początkowe stężenie sodu w surowicy wynosiło 148 mmol/l, a jedna godzina oddawania moczu wynosiła 1 litr. Po 48 godzinach przeszedł do wazopresyny 1-desamino-8-D-argininy (DDAVP). Stężenie sodu w surowicy przed DDAVP wynosiło 149 mmol/l, a 1 godzina oddawania moczu 320 cm3. Porównując protokół bolus z protokołem DDAVP, średnia zawartość sodu wynosiła 143,8 ± 3,2 i 149,6 ± 3,2 mmol/l (), średnia ilość wydalanego moczu wynosiła 433,2 ± 354,4 i 422,3 ± 276,0 cc/h (), a średni ciężar właściwy wynosił odpowiednio 1,019 ± 0,009 i 1,016 ± 0,01 (). Wniosek. Protokół z zastosowaniem rozcieńczonej wazopresyny w bolusie może być alternatywą dla leczenia ostrego, centralnego DI pooperacyjnego, szczególnie w przypadku wystąpienia wstrząsu hipowolemicznego, skutkującego stałą kontrolą stężenia sodu w surowicy.

1. Wprowadzenie

operacja mózgu i uraz głowy to dwie najczęstsze przyczyny centralnej cukrzycy prostej prostej (DI) . DI może przejawiać się przejściowo, trwale lub w układzie trójfazowym . Trzy fazy wzoru trójfazowego są poliuryczne trwające 4-5 dni, antydiuretyczne trwające 5-6 dni, a następnie ponownie DI . Wazopresyna 1-Desamino-8-D-argininy (DDAVP) jest syntetyczną formą wazopresyny argininy i jest podstawowym leczeniem centralnego DI . Ze względu na wydłużony czas działania, łatwe dawkowanie doustne / donosowe i korzystny profil skutków ubocznych, jest to preferowany lek w długotrwałym leczeniu centralnego DI. Jednak stosowanie DDAVP u pacjentów w stanie krytycznym, u których rozwija się DI, jest trudniejsze. Zmiany sodu podczas trójfazowej odpowiedzi ośrodkowego DI u tych pacjentów często mogą być ciężkie . Dodatkowo, krytycznie chory pacjent może być również pod ciśnieniem płynu i / lub hipotensyjne . W związku z tym uzasadnienie stosowania DDAVP w ostrym leczeniu pacjentów w stanie krytycznym z centralnym DI nie jest jasne.

Ralston i Butt wykazali, że stosowanie ciągłego wlewu wazopresyny w ostrym leczeniu DI u pacjenta z urazowym uszkodzeniem mózgu było związane ze stałym zmniejszeniem stężenia sodu w surowicy, łatwością miareczkowania i ogromną korzyścią wynikającą z fizjologicznej adaptacji do zmiany stanu płynów i elektrolitów . Ponadto działanie wazopresyny na wazopresynę może być korzystne u pacjentów w stanie krytycznym . Te fizjologiczne korzyści homeostatyczne wazopresyny są korzystne szczególnie u krytycznie chorego pacjenta neurologicznego. Prezentujemy raport przypadku porównujący dwa schematy leczenia ostrego stanu ośrodkowego DI po neurochirurgii u jednego pacjenta. Pacjent był początkowo leczony rozcieńczonym schematem bolus wazopresyny, a następnie schematem DDAVP. Porównaliśmy skuteczność i profil bezpieczeństwa dwóch schematów, zmieniając poziom sodu w surowicy, wydalanie moczu, ciężar właściwy moczu i funkcje życiowe co godzinę w okresie ustanowienia dwóch schematów.

2. Prezentacja przypadku

młody, dorosły mężczyzna został przywieziony do oddziału ratunkowego (ED) w stanie śpiączki po tym, jak doznał samookaleczonych obrażeń postrzałowych na skroniach i orbitach. Został zaintubowany i reanimowany. Po przybyciu miał wynik 6 w skali Glasgow coma scale (GCS) i brak odruchów źrenic i gag. Tomografia komputerowa (CT) skanowanie wykazało bifrontal wewnątrzmózgowe stłuczenia, uncal przepuklina, obrzęk mózgu, i obustronne złamania podłogi oczodołu. Z powodzeniem przeprowadzono awaryjną kraniektomię bifrontalną z umieszczeniem zewnętrznego drenażu komorowego (EVD).

po operacji jego stan był monitorowany na oddziale urazowym przez cztery dni, podczas których jego GCS poprawił się z 6 do 10. Pomimo zabiegu, jego zapisy ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP) nadal osiągały szczyt, wymagając ciągłego drenażu płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) przez EVD. Powtórna tomografia wykazała krwotok z lewej ciemieniowy. Następnie poddano go wycięciu lewej ciemieniowej czaszki w celu usunięcia skrzepu. Po operacji został przeniesiony na oddział intensywnej terapii neurosciences (nsicu) w celu dalszego leczenia krytycznego obrzęku mózgu i opornego uniesienia ICP. Po przybyciu do NSICU był w szoku hipowolemicznym (całkowity 3,4 l ujemny bilans płynów w ciągu ostatnich kilku godzin) z powodu wyraźnej poliurii. Miał tachykardię i niedociśnienie. Jego sód wynosił 154 mmol/l, Ciężar właściwy moczu <1,005, a osmolalność moczu 123 mOsm / Kg. Biorąc pod uwagę korelację między osmolalnością moczu a ciężarem właściwym, jego DI był następnie monitorowany przy użyciu tylko ciężaru właściwego moczu. Nie stwierdzono podawania mannitolu ani konieczności wymiany kortykosteroidów.

biorąc pod uwagę znaczny stan wstrząsu, był agresywnie resuscytowany za pomocą rozcieńczonych bolusów wazopresyny do DI. Ta rozcieńczona mieszanina składała się z 1 U wazopresyny w 1 L 0,45% roztworu soli fizjologicznej. Podawano to w bolusach na podstawie wzoru, wydalanie moczu minus sto mililitrów.

po rozpoczęciu stosowania rozcieńczonej wazopresyny w bolusie, wielomocz szybko ustąpił w ciągu 6 godzin i zmniejszył się poziom sodu. Sód w surowicy oraz wprowadzanie i wyprowadzanie moczu były dokładnie monitorowane przez kolejne dni. Stężenie sodu w surowicy utrzymywało się w pożądanym zakresie 140-145 mmol / l podczas stosowania bolusu wazopresyny. Po resuscytacji i ustabilizowaniu rozpoczęto IV DDAVP.

przeprowadzono analizy statystyczne dotyczące stężenia sodu w surowicy, ciężaru właściwego moczu i ilości wydalanego moczu przy użyciu testu studenta, który uznano za istotny.

porównując protokół bolus z protokołem DDAVP, średnia zawartość sodu wynosiła 143, 8 ± 3, 2 i 149, 6 ± 3, 2 mmol/l (), średnia ilość moczu wynosiła 433, 2 ± 354, 4 i 422.3 ± 276,0 cc/h (), a średni ciężar właściwy wynosił odpowiednio 1,019 ± 0,009 i 1,016 ± 0,01 (). Sód w surowicy, ilość wydalanego moczu, częstość akcji serca, skurczowe ciśnienie krwi i ciężar właściwy moczu (jeśli jest dostępny) są przedstawione dla 1.i 2. dnia protokołu bolusowego wazopresyny (ryc. 1 i 2) oraz dla schematu DDAVP (ryc. 3).

Rysunek 1
Dzień 1. krzywa bolusowa wazopresyny. Sód (mmol/l; niebieskie kółka), wydalanie moczu (mL / h), tętno (bpm), skurczowe ciśnienie krwi (mmHg) I ciężar właściwy moczu w 1.dniu wazopresyny/0,45% płynów. Przyjmuje się, że zastąpienie wazopresyny w bolusie jest kursywą. mL: mililitry; h: godzina; bpm: uderzenia na minutę; mmHg: milimetry rtęci; vaso: wazopresyna.

Rysunek 2
dzień 2. krzywa bolusowa wazopresyny. Sód (mmol/l; niebieskie kółka), wydalanie moczu (mL / h), tętno (bpm), skurczowe ciśnienie krwi (mmHg) I ciężar właściwy moczu w 2.dniu wazopresyny/0,45% płynów. Przyjmuje się, że zastąpienie wazopresyny w bolusie jest kursywą. 1-Desamino-8-D-arginina wazopresyna: DDAVP; mL: mililitry; h: godzina; bpm: uderzenia na minutę; mmHg: milimetry rtęci; vaso: wazopresyna.

Rysunek 3
krzywa DDAVP. Sód (mmol/l; niebieskie koła), wydalanie moczu (mL / h), tętno (bpm), skurczowe ciśnienie krwi (mmHg) I ciężar właściwy moczu po podaniu DDAVP. Dawki DDAVP zaznaczono kursywą. 1-Desamino-8-D-arginina wazopresyna: DDAVP; mL: mililitry; h: godzina; bpm: uderzenia na minutę; mmHg: milimetry rtęci.

3. Dyskusja

nasz przypadek pokazuje, że stosowanie rozcieńczonej formuły zastępującej mocz wazopresyną może bezpiecznie i płynnie leczyć pacjentów w wstrząsie DI i hipowolemicznym. Protokół ten zapewniał stałe stężenie sodu w surowicy w porównaniu ze stosowaniem DDAVP.

moczówka prosta jest zaburzeniem endokrynologicznym charakteryzującym się wielomoczem, to znaczy wydalaniem moczu większym niż 2 l/m2/24 h lub 40-50 mL/Kg/24 h u dorosłych, spowodowanym albo niedoborem wazopresyny (centralny DI), opornością na wazopresynę (nefrogenny DI), albo nadmiernym spożyciem wody (pierwotna polidypsja) . Diagnoza DI polega na pierwszym potwierdzeniu wielomocz (to znaczy, hipotoniczny moczu) poprzez rejestrację moczu i osmolalność moczu (lub ciężar właściwy), a także sodu w surowicy . Pooperacyjne DI może być zazwyczaj zarządzane z picia do pragnienia. Test deprywacji wody jest testem potwierdzającym, a także testem różnicującym . U pacjentów z prawidłową czynnością neurohipophyseal i pacjentów z pierwotną polidypsją, osmolalność moczu pod koniec okresu deprywacji była większa niż osmolalność osocza i nie zwiększyła się o więcej niż 5% Po 5 jednostkach wodnych wazopresyny . U pacjentów z ciężkim niedoborem ADH osmolalność moczu przed podaniem ADH była znacznie mniejsza niż osmolalność osocza po podaniu ADH, gdy osmolalność moczu wzrosła o ponad 50%. Jednak u pacjenta z opieką neurokrytyczną ten mechanizm pragnienia może być upośledzony lub niezdolny do monitorowania wtórnego do choroby krytycznej. Zarządzanie DI z wadliwym mechanizmem pragnienia wymaga ściślejszego monitorowania i obserwacji.

leczenie DI jest ukierunkowane na resuscytację płynów i utrzymanie prawidłowego stanu równowagi elektrolitowej. W związku z tym uzupełnianie objętości jest podstawą leczenia niezależnie od przyczyny. Przyczyna, jeśli zidentyfikowane, muszą być traktowane. Podstawowym leczeniem farmakologicznym centralnego DI jest leczenie analogiem wazopresyny DDAVP. Usunięcie aminy z pozycji 1 wazopresyny zwiększa okres półtrwania DDAVP, a zmiana 1-argininy na d-argininę w pozycji 8 zmniejsza działanie wazopresyny . DDAVP jest dostępny w postaci tabletek doustnych, aerozolu do nosa i roztworu . Z tych powodów uważa się, że jest to bezpieczna i skuteczna opcja leczenia w leczeniu DI . U pacjentów w stanie krytycznym ze wstrząsem DI i hipowolemicznym objawy te mogą nie być pożądane i mogą prowadzić do niedowładu i (lub) skrajnych wahań stężenia sodu w surowicy. Stosowanie rozcieńczonej wazopresyny w bolusie w celu zastąpienia utraty moczu może być bardziej pożądane.

wcześniej wykazano, że wazopresyna w ciągłym wlewie powoduje stałe zmniejszenie stężenia sodu w surowicy z łatwością zwiększania dawki, co prowadzi do poprawy stanu płynów i elektrolitów . Co więcej, działanie wazopresyny na wazopresynę może być korzystne u krytycznie chorego pacjenta, który może być w szoku, jak wykazujemy w niniejszym opisie przypadku . Konieczne są dodatkowe badania w celu oceny skuteczności w większej próbie.

4. Wniosek

nasz przypadek pokazuje, że w ostrym leczeniu krytycznie chorego pacjenta w wstrząsie DI i hipowolemicznym rozcieńczony bolus wazopresyny okazał się lepszą alternatywą w stosunku do DDAVP. Stabilniejszy spadek poziomu sodu w surowicy, wygoda miareczkowania w warunkach szpitalnych i samoregulująca się modulacja dawki zgodnie ze stanem płynów w organizmie zapewniła wyraźną przewagę, zwłaszcza u pacjentów z ubytkiem objętości i słabą funkcją neurologiczną. Dlatego u pacjentów w stanie krytycznym należy rozważyć zastosowanie rozcieńczonej wazopresyny.

ujawnienie

wcześniejsza wersja tej pracy została zaprezentowana jako plakat na 14th Annual Neurocritical Care Society Meeting, 2016.

konkurencyjne interesy

autorzy nie zadeklarowali konfliktu interesów.

wkład autorów

Syeda Alqadri przyczynił się do koncepcji, projektu i akwizycji danych. Anukrati Shukla przyczynił się do koncepcji i projektowania oraz pozyskiwania danych. Ashley Ausmus przyczyniła się do koncepcji i projektowania oraz pozyskiwania danych. Robert Bell przyczynił się do koncepcji, projektowania i pozyskiwania danych. Premkumar Nattanmai przyczynił się do koncepcji i projektowania, nadzorowania i krytycznej rewizji rękopisu pod kątem treści intelektualnych. Christopher Newey przyczynił się do koncepcji i projektowania, nadzoru i krytycznej rewizji manuskryptu pod kątem treści intelektualnych.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.