a maioria das taquicárdicas auriculares focais (ATs) pode ser eliminada com sucesso por ablação cateter, com baixa complicação e taxa de recorrência.1-5 embora os detalhes dos mecanismos eletrofisiológicos e das características eletrofarmacológicas do focal AT tenham sido demonstrados, o conhecimento sobre o padrão de ativação do focal AT é muito limitado.4,5 recentemente, o sistema de mapeamento não-contato tem sido demonstrado para facilitar a identificação do foco ectópico, porque ele é capaz de reconstruir a geometria precisa no átrio e ventrículo e localizar as batidas ectópicas.6,7

os objectivos deste estudo foram demonstrar as características electrofisiológicas, os padrões de activação e os resultados da ablação do cateter em doentes com focal AT que utilizam um sistema de mapeamento não-contactável.

Métodos

Características do Paciente

Este estudo incluiu 13 pacientes (7 homens e 6 mulheres; a idade de 45±23 anos), com clinicamente documentados EM que foram referidos para estudo eletrofisiológicos e ablação por cateter guiado pelo sem contato sistema de mapeamento. Dois doentes tiveram cardiomiopatia e um doente teve doença arterial coronária (Tabela 1).

quadro 1. Características clínicas e Electrofisiológicas

caso No. > Idade, y Gênero Associado SHD ATCL, ms NO Início
SHD indica doença cardíaca estrutural; ATCL, taquicardia atrial duração do ciclo; Isop, a infusão de isoproterenol; e CAD, doença da artéria coronária.
1 75 M None 366 Spontaneous
376 Spontaneous
2 50 F Cardiomyopathy 378 Incessant
3 22 M Cardiomyopathy 389 Incessant
4 50 F None 333 Atrial stimuli
5 57 F Nenhum 227 Atrial estímulos+isop
6 48 F Nenhum 466 Atrial estímulos+isop
7 49 F Nenhum 342 Atrial estímulos
8 16 M Nenhum 448 Espontânea
9 77 M Nenhum 590 Incessante
10 35 M Nenhum 362 Espontânea+Isop
11 14 M Nenhum 433 Incessante
12 75 M CAD 385 Espontânea+Isop
13 17 F Nenhum 423 Espontânea
Média±SD 45±23 394±81

posição do cateter e estudo Electrofisiológico

foi obtido consentimento informado por escrito de todos os doentes. Tal como descrito anteriormente, os doentes foram estudados no estado pós-absorvente, não medicados.4.5 todos os medicamentos antiarrítmicos foram descontinuados durante pelo menos 5 semi-vidas antes do estudo. Um cateter decapolar de 7F, deflectível, com uma distância interelectrode de 2 mm e um espaço de 5 mm entre cada par de eléctrodos também foi inserido no seio coronário através da veia jugular interna. A posição do par de eléctrodos proximais no óstio do seio coronário foi confirmada com a injecção de contraste. Uma bainha 9F colocada na veia femoral esquerda foi usada para introduzir o cateter de mapeamento não-contactável.

Rápida estimulação atrial direito (de ritmo e duração do ciclo de 600 ms até 2:1 de captura foi indicado) e atrial direito extrastimuli (único ou duplo) foram usados para a indução e a cessação do NA, e eles foram repetidos 2 a 4 vezes, para garantir a reprodutibilidade das respostas. Se a estimulação eléctrica programada não conseguir induzir o AT, o isoproterenol (em doses graduadas de 1 a 4 µg/min) foi administrado por via intravenosa até ao desenvolvimento AT ou a taxa sinusal aumentou para 20% acima do valor de repouso. Foram notificados os critérios electrofisiológicos utilizados para o diagnóstico de AT focal.1-5

Resposta a Adenosina

Em 6 pacientes (casos 2, 3, 8, 11, 12, e 13), uma intravenosa em bolus de adenosina (de 3 a 12 mg) foi dado a observar os efeitos da adenosina no terminação NO.

Noncontact Mapping System

The noncontact mapping system (EnSite 3000 with Precision Software, Endocardial Solutions) has been described in detail previously.6-10 in brief, the system consists of a noncontact catheter (9F) with a multi -electrode array (MEA) surrounding a 7.5-mL balloon mounted at the distal end. Os dados brutos detectados pelo MEA são transferidos para uma estação de trabalho de silicon graphics através de um sistema amplificador digitalizado.

o cateter MEA foi implantado ao longo de um 0.Fio guia de 035 polegadas, que tinha sido avançado para a veia cava superior (VPC) (Figura 1). É usado para construir um modelo de computador 3D do endocárdio virtual, fornecendo uma matriz de geometria para a solução inversa. O sistema é capaz de reconstruir mais de 3000 eletrogramas unipolares simultaneamente e sobrepô-los no endocárdio virtual, produzindo mapas isopotenciais com uma gama de cores representando a amplitude da tensão.

Figura 1. Radiografias mostrando um cateter de balão de array multielectrode (balão) no átrio direito, um cateter decapolar no seio coronário (CS), e um cateter de ablação (ABL) em torno de crista terminalis. Vistas oblíquas A E B, direita e esquerda, respectivamente.

durante a revisão dos dados gravados, nós sempre começamos a análise com uma configuração padrão de filtro de alta passagem de 2 Hz para preservar componentes de condução lenta no mapa isopotencial. As configurações de cores foram ajustadas de modo que o intervalo de cores combinou 1 para 1 com o intervalo milivolt da deflexão de eletrograma de interesse. Também colocámos interactivamente eléctrodos virtuais nos contornos de cores do mapa para analisar os correspondentes electrogramas unipolares não-contactáveis. Ocasionalmente, a condução da frente de onda de ativação foi suficientemente lenta que movemos o filtro de alta passagem para 1.0 a 0.5 Hz.

definições

origem do AT foi definida como o local mais antigo mostrando um único ponto de mapa isopotencial e um padrão QS de eletrograma unipolar não-contactável. Breakout site of AT was the earliest site that showed an rS pattern with sudden increase of peak negative potential of noncontact unipolar electrogram after AT depolarized. A condução preferencial foi a direção inicial de despolarização longe de uma origem. Os potenciais duplos eram eletrogramas auriculares não-contactáveis com 2 deflexões discretos por batida, separados por uma linha de base isoelétrica ou um intervalo de baixa amplitude.10 Zona de baixa tensão (LVZ) foi uma área com uma amplitude <30% de potencial negativo de pico de eletrograma unipolar não-contactável.

Validation of Noncontact Electrogram

Contact electrograms were recorded from 99 randomly chosen locations around the chamber during sinus rhythm and AT. Os sinais de navegação de EnGuide foram simultaneamente registrados de cada local para a anotação geométrica da localização e para a geração de eletrogramas virtuais que podem ser comparados com os eletrogramas de contato associados. Foi realizado o registo simultâneo do electrograma bipolar e unipolar a partir da extremidade distal do cateter de contacto. Sinais para eletrogramas de contato e não-contato foram filtrados com uma largura de banda de 2 a 300 Hz. As morfologias do electrograma, a diferença de tempo de activação e a tensão do electrograma entre electrogramas de contacto e não-contacto que foram retirados dos mesmos locais endocárdicos foram comparadas através do uso de um algoritmo de comparação de modelos bem descrito.8,9,11,12

a ablação e seguimento do cateter

a ablação do cateter (40 a 50 W, 50°C a 60°C, 40 segundos) foi realizada usando um cateter de ablação com ponta de eletrodo de 4 mm ligado a um gerador EPT-1000 (Boston Scientific Co). Primeiro entregamos energia RF na origem ou na parte proximal da condução preferencial da origem. Após a ablação do cateter, os mesmos protocolos de estimulação utilizados para induzir AT antes da ablação foram realizados para garantir que AT não era indutível. A ablação bem sucedida do cateter foi definida como a incapacidade de reinducir ATs focais. Após a alta hospitalar, os pacientes foram acompanhados de perto (a cada 1 a 3 meses) na clínica ambulatória. A eficácia a longo prazo foi avaliada clinicamente com base no ECG de superfície em repouso, na monitorização Holter de 24 horas, no gravador de eventos e nos sintomas clínicos.

análise estatística dados contínuos

foram expressos em média±DP. For validation of the mapping accuracy, correlation between contact and noncontact electrogram was explored by calculating Pearson’s correlation coefficients and using Bland-Altman technique for agreement. As diferenças foram consideradas significativas em P < 0, 05.

resultados

foram demonstradas características Electrofisiológicas

catorze ATs focais. Quatro ATs foram incessantes. Seis ATs ocorreram espontaneamente no laboratório com ou sem isoproterenol, 2 ATs foram iniciados após estímulos auriculares direitos e 2 ATs foram iniciados após perfusão de isoproterenol mais estímulos atriais. A duração média do ciclo foi de 394±81 ms, e o tempo médio de ativação mais antigo foi de 51±22 ms antes do início da onda P (Tabela 1). Além disso, 11 dos 14 ATs tiveram origem no interior da LVZ ou na fronteira da LVZ.

dados de validação

a correlação entre contato e eletrogramas unipolares não-contato mostrou que o coeficiente de correlação da morfologia do eletrograma era 0.88 (P<0.001), diferença de tempo foi de 2,25±2.79 ms, e a correlação valor de pico de tensão negativa (PNV) foi de 0,77 (P<0.001). Estas correlações mostraram resultados semelhantes na área de fora LVZ (coeficiente de correlação de electrogram morfologia, 0.86; P<0.001; diferença de tempo, de 3,1±3.0 ms; correlação valor do PNV, DE 0,77; P<0,001) e dentro LVZ (coeficiente de correlação de electrogram morfologia, de 0,89; P<0.001; diferença de tempo, de 1,7±2,5 ms; correlação valor do PNV, DE 0,93; P<0.001). A análise de acordo da tensão para todos os pontos de validação fora e dentro da LVZ mostrou apenas 3%, 5% e 3% dos pontos de validação estavam fora de 2 SD, respectivamente (Figura 2). Para a diferença de tempo, 7% dos pontos de validação estavam fora de 2 SD.

Figura 2. Análise Bland-Altman mostrando a relação entre voltagens de eletrogramas de contato e não-contato em todos os pontos de validação (a), fora da LVZ (B) e dentro da LVZ (C).

a resposta à adenosina

a adenosina não pôde terminar a terapêutica com AT no doente n. º 2 com incessante AT. No entanto, a adenosina (3 a 12 mg) encerrou a ATs nos outros 5 doentes (Nos. 3, 8, 11, 12 e 13). O mapeamento não-contactável demonstrou 2 tipos de terminação induzida pela adenosina de AT. O primeiro tipo (n=1) mostrou mudança de origem AT antes do término. O segundo tipo (n=4) não revelou qualquer alteração da origem AT. Todos os episódios de terminação mostraram o desaparecimento da ativação focal na origem, não atribuível ao bloco na área de condução preferencial ou local de saída.

a relação anatômica entre Origem, condução preferencial e local de fuga

o mapeamento não-contato mostrou claramente as localizações anatômicas e as frentes de onda de ativação de origens com condução preferencial e ativou o miocárdio em torno da origem (Figuras 3 a 5). A distância entre o centro do balão e as origens foi de 21,6±6,2 mm (Tabela 2).

Figura 3. Representações esquemáticas da relação anatómica entre origem, condução preferencial e local de fuga durante as AT (n. os 1 a 13). A ativação Focal surge da origem com condução preferencial. Esquema no caso n ° 1 indicado 2 na origem. Os outros casos tinham uma única origem. O asterisco representa a origem de AT, a linha curva representa a condução preferencial, e o ponto de bifurcação da linha curva representa o local de fuga. IVC indica veia cava inferior.

Figura 4. Mapeamento não-contactável do focal AT (No. 5) na vista posterolateral. Mapa isopotencial mostra sobreposição da frente de onda de ativação localizada na origem, condução preferencial, e local de fuga. Mapas isopotenciais mostrando a sequência de ativação de AT. A escala de cores para cada mapa isopotencial foi definida de modo que o branco indica o potencial mais negativo e o roxo indica o potencial menos negativo. A ativação focal se origina da porção média da TC, e a frente de onda se propaga até a porção superior da TC através da área de condução preferencial, em seguida, atinge o local de fuga, e se espalha para todo o átrio. O eletrograma unipolar não-contactável revela um padrão QS na origem. A propagação do local de fuga activa o miocárdio em torno do AT. Electrogramas não-contactáveis no local de origem e proximal da condução preferencial revelam múltiplos componentes de activação. A origem indica a origem de AT, BO, local de fuga de AT, e RAA, apêndice Auricular direito.

Figura 5. Mapeamento não-contactável do focal AT (caso n. o 11) na vista caudal lateral. A escala de cores para cada mapa isocronal foi definida de modo que o branco indica a ativação mais antiga e o roxo indica o último tempo de ativação. A ativação focal se origina da porção anterior da junção da veia cava RA-inferior, e a frente de onda se propaga até a porção média da TC e então se espalha para fora. Os eletrogramas unipolares de contato e não-contato revelam um padrão QS na origem e um padrão rS no local de fuga. The contact and noncontact unipolar electrograms at the origin and proximal site of the preferential conduction reveal multicomponents of electrogram deflections. Eletrogramas unipolares não-contactáveis registrados na origem, condução preferencial e local de fuga eram quase idênticos aos eletrogramas de contato obtidos a partir dessas áreas simultaneamente. O indica a origem de AT; P, condução preferencial; BO, local de fuga de AT; e IVC, veia cava inferior.

ablação de cateter e seguimento

para o caso N. º 2, a energia RF foi aplicada na porção proximal da condução preferencial da origem devido à mudança contínua da origem dentro de uma pequena área (≈1.5×1.0 cm2). Para o caso de não. 3, a energia RF foi aplicada na porção proximal da condução preferencial, porque este paciente teve uma dor forte no peito quando aplicamos a energia RF na origem. Para os casos n. os 1 e 7, a energia RF foi aplicada apenas na origem. Para os outros 9 pacientes, a energia RF foi aplicada na origem e na porção proximal da condução preferencial. Foi necessária uma média de 11±7 aplicações RF para eliminar as aplicações AT e 7±9 aplicações RF para ablação de seguros nas origens ou condução preferencial. No caso n. o 3, a duração do ciclo aumentou para aproximadamente 500 ms; devido ao longo tempo de procedimento, o doente preferiu interromper o procedimento e teve seguimento regular dos sintomas clínicos. Não houve complicações durante o procedimento de ablação. Durante um período de acompanhamento de 8 ± 5 meses, apenas o caso N. º 1 tinha ta recorrente proveniente da crista terminalis (CT), e o segundo procedimento teve ablação bem sucedida de ta a partir do antigo foco. Os outros 11 doentes não apresentaram recorrência de focal AT.

Discussão

os Principais Achados

o melhor de nosso conhecimento, este é o primeiro estudo a demonstrar a relação anatômica e eletrofisiológicos características de origem preferencial condução de focal EM sem contato usando o sistema de mapeamento. A ablação do cateter da origem ou porção proximal da condução preferencial é eficaz na eliminação do focal AT.

características Electrofisiológicas

neste estudo, 8 (57%) de origem foram localizadas na TC. Kalman et al13 demonstraram a origem predominante de focal ao longo da TC. A TC mostrou uma área de anisotropia proeminente com propriedade de condução lenta e pode desempenhar um papel importante no desenvolvimento da microreentry.Além disso,os cardiomiócitos na CT podem ter actividade pacemaking ou automaticidade anormal, 15 e, portanto, focal AT podem ter origem na CT. A condução preferencial de 9 ATs foi localizada ao longo ou através da TC; esta conclusão sugere que a TC pode ser a parte da condução preferencial que as frentes de onda de ativação passam.

a informação sobre a relação entre a propriedade do substrato e as origens é limitada. Estudos anteriores sobre a amostra Auricular ressecada da área com arritmias atriais mostraram um potencial de acção de resposta lenta com despolarização espontânea.16-18 Josephson et al19 also showed the slow response or depressed fast response action potential from the atrial specimen resected from human AT. Estes achados sugerem que focal AT pode ter origem em atria doente e explicar o possível mecanismo de 11 ATs (78,6%) provenientes de LVZ ou zona fronteiriça em torno da LVZ. The noncontact unipolar electrograms in the LVZ demonstrated wide, low-amplitude, and fractioned electrograms, suggesting a delayed and nonuniform anisotropic conduction through the diseased right atrium. Isto pode estar relacionado com fibrose Auricular resultante da proliferação de células musculares lisas e fibras de colagénio por baixo do revestimento endocárdico.20

em modelos anteriores de enfarte do miocárdio que foram utilizados para validação do sistema Carto, a redução média da tensão do electrograma unipolar na área do enfarte foi de 40, 4% a 53, 2%.21-23 quando selecionamos 30% da tensão máxima de pico negativa como critério para a área de baixa tensão, encontramos a redução média da tensão de eletrograma unipolar de contato na zona de baixa tensão foi 49% do eletrograma unipolar de contato na região fora da área de baixa tensão. Isto é compatível com o modelo anterior do estudo do enfarte do miocárdio.21-23 a utilização da razão relativa como critério de zona de baixa tensão explica a variação funcional na tensão negativa de pico unipolar e na zona de baixa tensão tanto de beat a beat como de paciente a paciente, tornaria os dados de tensão mais comparáveis.

New Insight of Focal AT From RF Catheter Ablation

Conventionally, intracardiac mapping of focal AT using 1 or 2 roving cateters was used to localize the origin of AT.1-5 um padrão QS no registro unipolar é altamente preditivo do local de ablação bem sucedido. Recentemente, os sistemas de mapeamento não-contactados forneceram um guia preciso para mapeamento e ablação de taquicardia focal.6,7

Vários investigadores têm demonstrado e validado a precisão de sem contato sistema de mapeamento no mapeamento de atrial e arritmias ventriculares se a distância sem contato sistema de mapeamento de balão centro foi <4 cm.8,9 este estudo mostrou que a distância entre o centro de balão e a origem, área de condução preferencial, ou local de fuga estava dentro de 4 cm em 13 dos 14 ATs. A validação da origem, área de condução preferencial e local de fuga mostraram a correlação significativa entre contato e morfologia eletrograma não-contato, diferença de tempo e tensão. Estas correlações também foram demonstradas dentro e fora da LVZ.

o presente estudo também mostrou que as aplicações de energia RF na origem ou porção proximal da condução preferencial poderiam eliminar focal AT. Esta constatação levanta a questão da selecção de locais adequados para a ablação RF. Estudos anteriores mostraram impulsos gerados no nódulo sinusal não se propagar ao átrio quando a condução na zona de fibras perinodais fica deprimida (atribuível a condições patológicas).24,25 no caso de não. 2, The noncontact mapping showed continuous shifting of focal activation site within a small area, and we observed disappearance of AT after application of RF energy on the proximal portion of preferential conduction only. No caso nº 3, que teve dor torácica severa e reflexo vagal durante a ablação da origem AT, alteramos o alvo de ablação da origem para condução preferencial e poderíamos diminuir a taxa de AT.

Marchlinski et al26 relataram focal com condução preferencial utilizando mapeamento eletroanatómico magnético. Os conceitos de estudos anteriores podem explicar que a ablação de fibra específica conectada a partir da origem pode criar o bloco de saída da origem.27,28 estes achados sugerem que a condução preferencial Pode desempenhar um papel crítico na ablação de focal AT, e podemos escolher o alvo de ablação de acordo com o conceito de origem e condução preferencial de AT. Embora o verdadeiro mecanismo de condução preferencial fosse desconhecido, esta condução pode ser preferencial em 1 direção por causa de uma condução anisotrópica, obstáculos anatômicos, ou condução através de ilhas de cicatriz ou má condução. Essa condução não pode ser protegida electricamente, permanente ou funcionalmente.

limitações do estudo

embora tenhamos demonstrado a exatidão da correlação de tensão dentro e fora da LVZ, pesquisas futuras usando o modelo experimental com estudo patológico ainda são necessárias.

conclusões

o mapeamento não-contactável demonstrou com sucesso localizações precisas e características electrofisiológicas de origem e condução preferencial de focal AT. Focal AT origina-se de uma pequena área, conduz através de uma área preferencial, e se espalha para todo o átrio. A aplicação de energia RF na origem ou porção proximal da condução preferencial foi eficaz na eliminação de focal AT.

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