costumava ser claro que falar sobre sintomas para aqueles com delírios e alucinações não era apenas imprudente, mas também podia piorar as coisas. Esta visão relacionava-se com velhas ideias de que “madness” era uma forma de preservar o ego, e se a loucura fosse desmantelada pelo insight, o colapso resultante levaria a depressão e suicídio. Também se relacionava com a ideia mais recente de que falar sobre sintomas iria reforçá-los positivamente. De qualquer forma, era algo a ser evitado. As provas publicadas confirmaram algumas destas precauções. A terapia psicodinâmica intensiva demonstrou fazer com que alguns sintomas se agravassem (2) e uma meta-análise subsequente do tratamento psicodinâmico para a psicose não encontrou evidência de um efeito positivo.3

no entanto, outras intervenções verbais e sociais começaram a mostrar alguma promessa quando usadas com a medicação ideal, e este artigo vai se concentrar nestas intervenções. Especificamente, há boas evidências de que a intervenção familiar (FI) na esquizofrenia pode reduzir as taxas de recaídas e melhorar o funcionamento social.4 Há também evidências de que a terapia cognitivo-comportamental (CBT) pode ser adaptada a partir de seu tratamento bem sucedido de distúrbios de Pânico,5 transtorno de estresse pós-traumático,6 transtorno obsessivo-compulsivo,7 depressão,8,9 e transtorno de personalidade borderline 10 para tratar pacientes com sintomas positivos de psicose.4.11 além disso, existem alguns indícios de que terapias como a formação em competências sociais12 ou a reabilitação cognitiva destinada a melhorar a memória e a atenção13 podem ser úteis para os sintomas negativos, melhorando a motivação ou a má confiança, ou ajudando a recuperar as competências profissionais. No entanto, estes não são” psicoterapias ” como o termo é geralmente entendido.

a Intervenção Familiar
FI tem uma extensa base de evidências, com mais de 30 ensaios controlados aleatórios. As evidências sugerem que uma combinação de educação e comunicação melhorada (particularmente habilidades de escuta e negociação), resolução de problemas e processamento de emoções como dor e perda pode ser útil tanto para os membros da família e para os indivíduos afetados uma vez que houve um episódio de esquizofrenia.14,14,15 no Reino Unido, o National Institute for Health and Clinical Excellence guideline for schizophrenia recomenda FI quando o paciente tem sintomas persistentes ou recorrentes e tem acesso a um cuidador.16 Apesar de vários manuais foram escritos e divulgados,17-21 um dos problemas em tentar aplicar FI para pacientes com esquizofrenia é que as redes sociais são drasticamente reduced22 e, particularmente em cidades do interior, não pode ser menos de 30% dos pacientes que podem ou estão dispostos a identificar um cuidador.

FI também é bastante intensivo em tempo e esforço do pessoal. A evidência é atualmente melhor para o tratamento familiar individual e para que ele continue por mais de 6 meses, ou pelo menos 10 sessões.16 a maioria dos manuais sugere que equipas de 2 membros do pessoal trabalham com as famílias, e as visitas domiciliárias são encorajadas a melhorar o envolvimento; assim, as visitas familiares podem ter de ser realizadas fora do horário normal de trabalho. Devido a estes factores, bem como a outras razões logísticas, tais como a falta de apoio a pessoal qualificado, a utilização da FI tem sido limitada.A única exceção é o uso de equipes durante a intervenção precoce, quando as famílias são mais propensas a estar intactas e os pacientes podem ainda não ter saído de casa. Envolver cuidadores nos estágios iniciais é razoável, e há evidências de que ele teve algum sucesso.24,25

CBT Individual para a psicose
o trabalho cognitivo Individual para a psicose é mais como a psicoterapia para outras doenças, na medida em que os pacientes ambulatórios são vistos semanalmente ou quinzenalmente por até uma hora por um terapeuta. Tal como com a FI, a TCB deve ser utilizada para além de uma série de outras intervenções de apoio comunitário, social e profissional e em combinação com a medicação antipsicótica ideal. A evidência actual mostra que os antipsicóticos típicos de baixa dose podem ser tão eficazes como as medicações atípicas26,27 mas que até 40% dos que têm psicose podem ainda ter sintomas positivos perturbadores. Os que apresentam sintomas positivos persistentes e angustiantes, apesar da medicação adequada (típica ou atípica), são o grupo ao qual tem sido direcionado um esforço psicoterapêutico considerável e que continua a ter a melhor evidência para o resultado até agora.14,28,29

a base de evidência para o uso de TCB para psicose ainda está em desenvolvimento, com muitos estudos baseados no Reino Unido. Dado o clima terapêutico pessimista associado à esquizofrenia, os primeiros estudos concentraram-se em lidar com a angústia e garantir que a terapia não piorasse as coisas.30-36 estudos iniciais mostraram que a terapêutica de suporte foi útil, mesmo que os seus efeitos não fossem geralmente de longa duração. Outros estudos analisaram a intervenção em condições agudas, 37 em episódios precoces com breve tratamento para estados agudos, 38 em grupos de surtos, 39 com breve tratamento oferecido pela equipe da comunidade frontline e não por “especialistas”, 40 e especificamente para aqueles com alucinações auditivas.41

As dimensões dos efeitos permaneceram moderadas em 0,37 nas meta-análises de Tarrier e Wykes28 e Zimmermann e colegas 29; e 0,47 nas análises de Pfammatter e colegas.1 Um estudo de acompanhamento de mais longo prazo de 2 ensaios revelou que o aumento não tendeu a continuar e que apenas 10% mantiveram melhorias sintomáticas mais de 2 anos após o tratamento.42 Tarrier e Wykes28 criticaram a metodologia dos primeiros ensaios e alegaram que melhores resultados foram encontrados em ensaios de pior qualidade; outros investigadores discordaram.De um modo geral, existem evidências de que, particularmente para aqueles com sintomas persistentes, especificamente delírios, uma maior duração do tratamento pode reduzir os sintomas, pelo menos a médio prazo.1,4 Para alucinações persistentes, há algumas evidências de que mudar crenças pode reduzir o sofrimento.41

em ensaios de TCB com grupos prodromais (doentes com um risco relativamente elevado de transição para psicose), a evidência é mais provisória. Um estudo de McGorry e colegas (43) não mostrou mudanças reais com a TCB e a medicação na redução da transição para a psicose a longo prazo. Em seu estudo, Morrison e colegas 44, 45 ofereceram CBT sozinhos e encontraram indícios precoces de que isso pode ser útil, mas a taxa de transição para a psicose (cerca de 20%) Não foi alta para o grupo de intervenção ou controle. Alguns estudos demonstraram que rates46 e funcionamento47 da recidiva podem ser melhorados com a intervenção precoce (após um episódio de psicose) e que tanto os grupos de intervenção como de controlo melhoram com o tempo,48 enquanto outros mostraram taxas de transição reduzidas, mas sem efeitos clínicos a longo prazo.49

em que consiste o tratamento?
vários manuais foram escritos para os tipos de abordagens CBT que podem ser úteis.50-52 Há mais de um tipo de TCC para a psicose, mas as diferenças são provavelmente menos evidente do que as semelhanças, e diferentes grupos de clientes-por exemplo, aqueles com início precoce ou aqueles com sintomas persistentes-são susceptíveis de ter moldado a maioria das variações. Alguns terapeutas têm enfatizado o aprimoramento da resolução de problemas e enfrentamento,30,34 juntamente com a normalização dos sintomas (como o fato de que as vozes auditivas não se restringem apenas a grupos clínicos),53 enquanto outros têm focado na contribuição dos estados emocionais e na formulação e trabalho esquemático. Isso pode incluir os efeitos de esquemas de longa data, como” eu sou inútil ” para delírios depressivos em curso ou para vozes angustiantes. O trabalho de formulação é susceptível de se referir à forma como a experiência anterior na infância, como o abuso, pode relacionar-se com os sintomas actuais. Este tipo de TCB é semelhante ao oferecido a pacientes com depressão persistente ou estados de ansiedade. 11.54 Trower e associates41 mostraram que enfrentar crenças sobre vozes, como o seu poder percebido, é mais importante do que tentar reduzir diretamente a sua frequência.

no entanto, todos os grupos adaptaram a TCB para depressão e ansiedade às necessidades específicas dos doentes com psicose. Por exemplo, o tempo necessário para envolver as pessoas que são psicóticos em terapia-e mais importante, para forjar uma produtiva aliança terapêutica-é susceptível de ser mais com este grupo e precisa ser feito com mais freqüência, tanto mais tarde, em sessões anteriores (R. Rollinson et al., comunicação pessoal, 2006). Parte da habilidade do terapeuta é envolver indivíduos que podem ser percebidos como suspeitos e isolados e que podem não ter tido quaisquer relacionamentos de sucesso desde o início dos episódios psicóticos.55

virtualmente todas as terapias enfatizam a importância de planos de tratamento personalizados e formulados individualmente, projetados em colaboração com o paciente, para que tanto o paciente quanto o terapeuta possam ver a lógica por trás dos trabalhos de casa e intervenções sugeridos. Dado que os pacientes, particularmente nos grupos de sintomas persistentes, podem ser tanto desmotivados quanto paranóicos, a transparência nas sessões é particularmente importante. Os terapeutas podem ter que estar mais do que normalmente alerta para o estado mental de um paciente durante uma sessão e estar preparados para ser flexível sobre o tempo ou local. Pode ser útil cortar uma sessão curta ou ver o paciente fora de uma clínica, como em casa ou em um café. Também pode ser útil para o terapeuta assumir a responsabilidade por uma sessão de uma forma que nem sempre seria indicada em outras condições, como pedir desculpas por inadvertidamente perturbar o paciente.Além disso, deve ter-se em conta que esta população pode ter problemas com a memória de trabalho e a atenção 56 e que muitos doentes têm problemas com o tratamento da informação e a integração contextual.57.58 estes pacientes podem ter problemas com a auto-monitorização,59 desvios de atribuição,60 e desvios de raciocínio, tais como tirar conclusões precipitadas.61 as dificuldades com estes processos cognitivos podem tornar a terapia mais difícil e devem ser avaliadas e compensadas durante as sessões.

outras pesquisas deixaram claro que sintomas como alucinações se relacionam com humor deprimido e esquemas negativos 62 e que ansiedade e depressão se relacionam com paranóia.63 sabemos agora que os elevados níveis de convicção nos delírios se relacionam com desvios de raciocínio, má flexibilidade cognitiva,61 e falta de explicações alternativas.64 assim, em termos de intervenções, coisas como agendamento de atividade, gestão de ansiedade, e alguns esquemas de trabalho podem ser indicados. Para aqueles com grande convicção, o uso de estratégias de disconfirmação e discussão de possíveis explicações alternativas pode ser útil. A discussão prévia de testes de realidade e fornecimento de uma série de explicações pode ajudar a desmantelar o comportamento de segurança-como a prevenção social-que pode levar a mais isolamento, oportunidades sociais reduzidas, e uma tendência para descobrir que as dificuldades podem ser superadas. Por exemplo, se uma pessoa sai e ninguém a segue, isso significa que é um dia incomum, que ela tem sido “louca” por se preocupar com isso, ou que talvez seja possível sair porque nem todos os seus medos podem ser justificados?65

também sabemos que uma série de ambientes adversos, desde adversidades sociais a críticas de membros da família, podem piorar os resultados para os indivíduos,66-69 provavelmente através de seus efeitos sobre a ansiedade dos pacientes70 e baixa auto-estima.71 além disso, o apoio também pode ser necessário para reduzir o isolamento e melhorar as relações com cuidadores.17-21

questões para a prática clínica na comunidade
actualmente, as evidências emergentes parecem apoiar uma consciência judiciosa de que falar de aflição e sintomas de psicose pode ser útil. É indicado levar a sério as opiniões dos pacientes sobre as dificuldades que as vozes ou os delírios causam, enquanto tentam melhorar a sua compreensão das questões. Para muitos, particularmente aqueles que ouvem vozes, as dificuldades serão enraizadas no passado, e relacioná-las com memórias ou eventos anteriores pode ser útil. Para outros, considerando que as questões emocionais podem piorar estes sintomas, sugere que a ajuda direta com a redução da ansiedade, depressão e maneiras obsessivas podem ser tentadas e provavelmente irão reduzir a angústia. Isso pode ser combinado com uma discussão simpática das dificuldades de tomar medicamentos de longo prazo e uma compreensão de como isso pode ser otimizado. Por último, a redução do isolamento social e a melhoria do apoio comunitário, quer directamente através dos membros da família em causa, quer através de habitação ou de emprego apoiados, seriam também indicadas para reduzir a angústia emocional e melhorar a auto-estima e a eficácia, sempre que possível.

conclusão
intervenções psicológicas para psicose estão começando a ter uma base de evidência. A evidência razoavelmente robusta para A FI tem sido em torno de cerca de 20 anos, e evidência para CBT tem emergido ao longo dos últimos 10 anos. No entanto, há espaço para uma maior eficácia em ambas as terapias. Nem a FI nem o CBT para a psicose estão amplamente disponíveis, e ambos são relativamente intensivos em tempo e requerem pessoal altamente treinado e supervisionado.

actualmente, a ênfase deve ser na melhoria da nossa compreensão dos processos psicológicos subjacentes aos sintomas da psicose, para que as intervenções possam ser mais bem orientadas para uma maior eficácia. Parece provável que tais intervenções sejam mais direcionadas para grupos específicos de pacientes, talvez aqueles na fase prodromal ou aqueles com sintomas persistentes e aflição, em vez de serem usadas para todos os pacientes com esses problemas.

é possível oferecer formas estruturadas e específicas de falar com pessoas com psicose sobre delírios e alucinações. Isto não parece torná-los piores, e para alguns pode ser útil. O desafio para o futuro é melhorar estas terapias e a sua persistência e, em seguida, torná-las mais disponíveis.Kuipers é professor de Psicologia Clínica e chefe do Departamento de Psicologia do Instituto de Psiquiatria do King’s College, Londres. Ela relata que não tem conflitos de interesses sobre o assunto deste artigo.Agradecimentos: algumas das pesquisas citadas neste artigo foram apoiadas pela Bolsa de programa 062452 do Wellcome Trust, Reino Unido, realizada por Garety P, Kuipers E, Fowler D, Bebbington P, Dunn G.

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