rezumat

Introducere. Managementul diabetului insipid central postoperator (DI) poate fi o provocare din cauza modificărilor stării volumului și a nivelului seric de sodiu. Raportăm un caz folosind cu succes un protocol vasopresin bolus diluat în gestionarea șocului hipovolemic în DI acută, postoperatorie, centrală. Raport De Caz. Pacient prezentat după craniotomie decompresivă bifrontală pentru leziuni cerebrale traumatice severe. El a dezvoltat o producție crescută de urină, rezultând hipovolemie și hipernatremie. El a fost resuscitat cu fluide intravenoase, inclusiv un protocol de bolus vasopresină diluat. Acest protocol a constat din 1 unitate de vasopresină în 1 litru de soluție salină normală de 0,45%. Acest protocol a fost dat în bolusuri pe baza formulei: producția de urină minus o sută. Sodiul seric inițial a fost de 148 mmol/L, iar producția de urină de o oră a fost de 1 litru. După 48 de ore, a trecut la 1-desamino-8-d-arginină vasopresină (DDAVP). Sodiul seric Pre-DDAVP a fost de 149 mmol / L și o ieșire de urină de o oră 320 cc. Compararea bolus protocol la DDAVP protocol, media de sodiu a fost 143.8 ± 3.2 și 149.6 ± 3.2 mmol/L (), media volumului de urină a fost 433.2 ± 354.4 și 422.3 ± 276.0 cc/hr (), și medii specifice de gravitate fost 1.019 ± 0,009 și 1.016 ± 0.01 (), respectiv. Concluzie. Un protocol care utilizează bolus vasopresină diluat poate fi o alternativă pentru gestionarea DI acută, centrală postoperator, în special în stabilirea șocului hipovolemic, rezultând un control consecvent al sodiului seric.

1. Introducere

chirurgia creierului și traumatismul capului sunt două cauze comune ale diabetului insipid central (DI) . DI se poate manifesta fie tranzitoriu, permanent, fie într-un model trifazic . Cele trei faze ale modelului trifazic sunt poliurice care durează 4-5 zile, antidiuretice care durează 5-6 zile și apoi DI din nou . 1-Desamino-8-d-arginină vasopresina (DDAVP) este o formă sintetică de vasopresină arginină și este un tratament primar al di central . Datorită duratei sale prelungite de acțiune, dozării orale/nazale ușoare și profilului efectelor secundare benefice, este medicamentul preferat în gestionarea pe termen lung a DI central . Cu toate acestea, utilizarea DDAVP la pacientul în stare critică care dezvoltă DI este mai dificilă. Modificările de sodiu în timpul răspunsului trifazic al DI central la acești pacienți pot fi adesea severe . În plus, pacientul bolnav critic poate fi, de asemenea, fluid subresuscitat și/sau hipotensiv . Astfel, rațiunea din spatele utilizării DDAVP în managementul acut al pacienților cu boli critice cu DI centrală nu este clară.

Ralston și Butt au arătat că utilizarea perfuziei continue de vasopresină în tratamentul acut al DI la pacientul traumatizat cerebral a fost asociată cu o scădere constantă a sodiului seric, ușurința de titrare și un beneficiu imens al adaptării fiziologice la schimbarea stării fluide și electrolitice . Mai mult, efectul vasopresor al vasopresinei poate fi benefic la pacientul bolnav critic . Aceste beneficii homeostatice fiziologice ale vasopresinei sunt avantajoase în special la pacientul neurologic critic. Prezentăm un raport de caz care compară două regimuri utilizate pentru a gestiona statusul Central acut de DI după neurochirurgie la un singur pacient. Pacientul a fost tratat inițial cu vasopresină diluată în bolus, urmată de DDAVP. Am comparat eficacitatea și profilul de siguranță al celor două regimuri prin tendința sodiului seric, a cantității de urină, a greutății specifice a urinei și a semnelor vitale pe oră în perioada de instituire a celor două regimuri.

2. Prezentare de caz

un bărbat tânăr și adult a fost adus la Departamentul de urgență (ED) într-o stare comatoasă după ce a suferit răni auto-provocate de împușcături atât pe temple, cât și pe orbite. A fost intubat și resuscitat. La sosire, a avut un scor de 6 pe Glasgow coma scale (GCS) și absent pupilar și gag reflexe. Tomografia computerizată (CT) a arătat contuzii intracerebrale bifrontale, hernie uncală, edem cerebral și fracturi bilaterale ale podelei orbitale. Craniectomia bifrontală de urgență cu plasarea de scurgere ventriculară externă (EVD) a fost efectuată cu succes.

postoperator, starea sa a fost monitorizată în unitatea de traume timp de patru zile, în cursul căreia GCS sa îmbunătățit de la 6 la 10. În ciuda procedurii, înregistrările sale de presiune intracraniană (ICP) au continuat să atingă vârful, necesitând drenarea continuă a lichidului cefalorahidian (CSF) prin EVD. Tomografia a arătat semne de hemoragie extradurală parietală stângă. Ulterior a avut o craniectomie parietală stângă pentru evacuarea cheagurilor. Postoperator, a fost transferat la unitatea de terapie intensivă neuroștiințe (NSICU) pentru gestionarea în continuare a îngrijirii critice a edemului cerebral și a creșterii ICP refractare. La sosirea la NSICU, el a fost în șoc hipovolemic (în total 3,4 l echilibru lichid negativ în ultimele ore) din poliurie clară. Avea tahicardie și hipotensiune. Sodiul său a fost de 154 mmol/L. greutatea sa specifică urinei a fost <1.005, iar osmolalitatea urinei a fost de 123 mOsm / Kg. Având în vedere corelația dintre osmolalitatea urinei și gravitatea specifică, DI-ul său a fost ulterior monitorizat folosind doar gravitatea specifică a urinei. Nu a existat administrarea de manitol sau necesitatea înlocuirii corticosteroizilor.

având în vedere starea de șoc semnificativă, el a fost resuscitat agresiv folosind bolusuri diluate de vasopresină pentru DI. Acest amestec diluat a constat din 1 U de vasopresină în 1 L de soluție salină 0,45%. Acest lucru a fost dat în bolusuri pe baza formulei, producția de urină minus o sută de mililitri.

după începerea protocolului bolus vasopresină diluat, poliuria s-a remis rapid în decurs de 6 ore și sodiul a scăzut. Aportul și debitul seric de sodiu și urină au fost monitorizate cu atenție în următoarele zile. Sodiul seric a rămas în intervalul dorit de 140-145 mmol / L în timpul protocolului bolus vasopresină. Odată resuscitat și stabilizat, IV DDAVP a fost pornit.

s-au efectuat analize statistice privind sodiul seric, greutatea specifică a urinei și debitul de urină utilizând testul student, a fiind considerat semnificativ.

comparând protocolul bolus cu protocolul DDAVP, sodiul mediu a fost de 143,8 3,2 și 149,6 3,2 mmol/l (), cantitatea medie de urină a fost de 433,2 354,4 și 422.3, 276,0 cmc/oră (), iar greutatea specifică medie a fost de 1.019 0.009, respectiv 1.016 0.01 (). Sodiul seric, debitul de urină, ritmul cardiac, tensiunea arterială sistolică și greutatea specifică a urinei (dacă este disponibil) sunt cartografiate pentru zilele 1 și 2 ale protocolului bolus vasopresină (Figurile 1 și 2) și pentru regimul DDAVP (Figura 3).

Figura 1
Ziua 1 curba bolusului vasopresinei. Sodiu (mmol / L; (mL / h), frecvența cardiacă (bpm), tensiunea arterială sistolică (mmHg) și greutatea specifică a urinei în ziua 1 de înlocuire a vasopresinei/0,45% lichid. Dozele în Bolus de înlocuire a vasopresinei sunt notate cu caractere italice. mL: mililitri; h: oră; bpm: bătăi pe minut; mmHg: milimetri de mercur; vaso: vasopresină.

Figura 2
Ziua 2 curba bolusului vasopresinei. Sodiu (mmol / L; (mL / h), frecvența cardiacă (bpm), tensiunea arterială sistolică (mmHg) și greutatea specifică a urinei în ziua 2 de înlocuire a vasopresinei/0,45% lichid. Dozele în Bolus de înlocuire a vasopresinei sunt notate cu caractere italice. 1-Desamino-8-d-arginină vasopresină: DDAVP; mL: mililitri; h: oră; bpm: bătăi pe minut; mmHg: milimetri de mercur; vaso: vasopresină.

Figura 3
curba DDAVP. Sodiu (mmol / L; (mL / h), frecvența cardiacă (bpm), tensiunea arterială sistolică (mmHg) și greutatea specifică a urinei cu administrări DDAVP. Dozele de DDAVP sunt italice. 1-Desamino-8-d-arginină vasopresină: DDAVP; mL: mililitri; h: oră; bpm: bătăi pe minut; mmHg: milimetri de mercur.

3. Discuție

cazul nostru arată că utilizarea unei formule diluate de înlocuire a urinei cu vasopresină poate trata în siguranță și fără probleme pacienții în șoc DI și hipovolemic. Acest protocol a furnizat o concentrație serică consistentă de sodiu în comparație cu utilizarea DDAVP.

diabetul insipid este o tulburare endocrinologică caracterizată prin poliurie, adică o cantitate de urină mai mare de 2 l/m2/24 h sau 40-50 mL/Kg/24 h la adulți, cauzată fie ca urmare a deficienței vasopresinei (DI centrală), a rezistenței la vasopresină (di nefrogenică), fie a aportului excesiv de apă (polidipsie primară) . Diagnosticul DI implică mai întâi confirmarea poliuriei (adică a urinei hipotonice) prin înregistrarea cantității de urină și a osmolalității urinei (sau a gravitației specifice) și, de asemenea, a sodiului seric . DI postoperator poate fi de obicei gestionat cu băut până la sete. Testul de deprivare a apei este testul de confirmare, precum și testul de diferențiere . La pacienții cu funcție neurohipofizară normală și la pacienții cu polidipsie primară, osmolalitatea urinei la sfârșitul perioadei de deprivare a fost mai mare decât osmolalitatea plasmatică și nu a reușit să crească cu mai mult de 5% după 5 unități de vasopresină apoasă . La pacienții cu deficit sever de ADH, osmolalitatea urinei înainte de administrarea ADH a fost mult mai mică decât osmolalitatea plasmatică după aceasta, când osmolalitatea urinei a crescut cu mai mult de 50% . Cu toate acestea, la pacientul de îngrijire neurocritică, acest mecanism de sete poate fi afectat sau incapabil să monitorizeze secundar bolii critice. Gestionarea DI cu un mecanism defect de sete necesită o monitorizare și o observare mai atentă.

tratamentul DI este orientat spre resuscitarea fluidelor și menținerea stării normale a echilibrului electrolitic. Prin urmare, reaprovizionarea volumului este pilonul principal al tratamentului, indiferent de cauză. Cauza principală, dacă este identificată, trebuie tratată. Tratamentul farmacologic primar al DI central este cu analogul de vasopresină DDAVP. Îndepărtarea aminei din poziția 1 a vasopresinei crește timpul de înjumătățire al DDAVP și schimbarea 1-argininei în d-arginină în poziția 8 reduce acțiunea vasopresorului . DDAVP este disponibil sub formă de comprimate orale, spray nazal și o soluție . Din aceste motive, este considerată o opțiune de tratament sigură și eficace pentru gestionarea DI . La pacienții cu terapie critică cu DI și șoc hipovolemic, aceste caracteristici pot să nu fie de dorit și pot duce la subresuscitare și/sau fluctuație extremă a nivelului seric de sodiu. Utilizarea bolusului vasopresinei diluate pentru a înlocui pierderea urinei poate fi mai de dorit.

s-a demonstrat anterior că vasopresina în perfuzie continuă are ca rezultat o scădere constantă a sodiului seric cu ușurință a titrării, ceea ce duce la o îmbunătățire a stării de lichide și electroliți . Mai mult, efectul vasopresor al vasopresinei poate fi benefic la pacientul bolnav critic care poate fi în stare de șoc, așa cum demonstrăm în acest raport de caz . Sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua eficacitatea într-un eșantion mai mare.

4. Concluzie

cazul nostru demonstrează că în managementul acut al unui pacient în stare critică în DI și șoc hipovolemic, bolusul vasopresinei diluate a apărut ca o alternativă mai bună față de DDAVP. Scăderea constantă a nivelului seric de sodiu, comoditatea titrării în spital și o modulare a dozei autoreglabile în conformitate cu starea fluidelor organismului au conferit un avantaj distinct, în special la pacienții cu depleție de volum cu funcție neurologică slabă. Prin urmare, la pacienții cu afecțiuni critice, utilizarea vasopresinei diluate trebuie considerată o opțiune.

Disclosure

o versiune anterioară a acestei lucrări a fost prezentată ca poster la A 14-a întâlnire anuală a Societății de îngrijire Neurocritică, 2016.

interese concurente

autorii nu au declarat niciun conflict de interese.

contribuțiile autorilor

Syeda Alqadri a contribuit la concept, proiectare și achiziție de date. Anukrati Shukla a contribuit la concept, proiectare și achiziție de date. Ashley Ausmus a contribuit la concept și design și achiziția de date. Robert Bell a contribuit la concept, proiectare și achiziție de date. Premkumar Nattanmai a contribuit la concept și proiectare, supraveghere și revizuire critică a manuscrisului pentru conținut intelectual. Christopher Newey a contribuit la concept și proiectare, supraveghere și revizuire critică a manuscrisului pentru conținut intelectual.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.