Abstrakt

en 24-årig man presenterade för Chris Hani Baragwanath Academic Hospital Academic department med återkommande anfall som tidigare har diagnostiserats med epilepsi från 14 års ålder. De biokemiska undersökningarna och hjärnavbildningen tyder på anfall sekundära till hypokalcemi, och en diagnos av idiopatisk hypoparathyroidism bekräftades. Efter ersättning av kalcium och vitamin D återhämtade sig patienten väl och är anfallsfri och av antiepileptisk behandling. Detta fall belyser förekomsten av hjärnkalcinos vid idiopatisk hypoparathyroidism; förekomsten av akuta symtomatiska anfall på grund av andra provokationsfaktorer än epilepsi; och vikten, i rätt klinisk miljö, att överväga alternativa och ibland behandlingsbara orsaker till andra anfall än epilepsi.

1. Inledning

ett anfall hos vuxna är ett scenario som ofta uppstår av internister. Patienter är ofta märkta som epileptiska och i vissa fall förbises lämpliga undersökningar för att bedöma provokationsfaktorer och/eller behandlingsbara orsaker. Denna fallrapport belyser ett sådant scenario när en patient med hypokalcemiassocierade anfall på grund av underliggande idiopatisk hypoparathyroidism (IH) behandlades för idiopatisk epilepsi i ett decennium. Vi betraktar enheten av akuta symptomatiska anfall och ett rimligt tillvägagångssätt för att undersöka vuxna med nya anfall. Dessutom lyfter vi fram hypokalcemi som orsak till anfall och diskuterar förekomsten av hjärnkalcinos i IH och rollen av hjärnkalcinos kontra hypokalcemi som etiologi av anfall hos dessa patienter.

2. Fallrapport

en 24-årig man presenterade för akutavdelningen med återkommande anfall föregås av en historia av perioral och fingertoppsparestesi. Han diagnostiserades med epilepsi vid 14 års ålder och behandlades med natriumvalproat men nekade en fullständig diagnostisk upparbetning för anfall. Vid undersökning var både Chvosteks och Trousseaus tecken närvarande. Vid biokemiska undersökningar mätte hans serumkorrigerade kalcium 1,03 mmol/L (2,15–2,5 mmol/L), magnesium 0,72 mmol/L (0,63–1,05 mmol/l) och fosfat 2,57 mmol/L (0,78–1,42 mmol / L) och totalt 25-OH D-vitamin uppmätt 55.98 nmol/L (brist <50 nmol/L, otillräcklig 52,5–72,5 nmol/L och tillräcklig >72,5 nmol / L). Hans serumparathyroidhormon var 0,6 pmol/L (1,6–6,9 pmol / L), trots vitamin D-insufficiens, vilket bekräftar en diagnos av IH. En datortomografi (CT) hjärnskanning visade förkalkning av basala ganglier (figurerna 1 och 2) och cerebellum (Figur 3). Denna patient behandlades initialt med en intravenös kalciuminfusion och började därefter på kronisk oral kalciumtillskott tillsammans med alfacalcidol för att upprätthålla en serumkalciumnivå i det låga normala intervallet. Natriumvalproat stoppades eftersom det ansågs att hans anfall sannolikt var sekundära till den djupa hypokalcemi. Vid 4 månaders uppföljningsbesök var han anfallsfri.

Figur 1
förkalkning av lentiformkärnan.

Figur 2
förkalkning av caudatkärnan.

Figur 3
cerebellär förkalkning.

3. Diskussion

International League Against Epilepsy (ILAE) definierar ett anfall som en ”övergående förekomst av tecken och/eller symtom på grund av onormal överdriven eller synkron neuronal aktivitet i hjärnan” . Epilepsi kännetecknas av en historia av minst ett anfall med en predisposition, på grund av en förändring i hjärnan, för att generera framtida anfall och associerade neurobiologiska, kognitiva, psykologiska och sociala störningar .

terminologin som används för att klassificera anfallsetiologi har diskuterats i stor utsträckning . ILAE rekommenderar en åtskillnad mellan akuta symtomatiska anfall, med hänvisning till anfall som förekommer i ”nära tidsmässigt förhållande till en akut centrala nervsystemet (CNS) förolämpning, som kan vara metabolisk, giftig, strukturell, infektiös eller på grund av inflammation” och oprovocerade anfall eller epilepsi där inget identifierbart kliniskt tillstånd som är ansvarigt för anfallet finns eller tidsintervallet är utöver det som uppskattas för akuta symtomatiska anfall .

hos den vuxna som uppvisar definitiva nya anfall, riktlinjer föreslår inledande undersökningar för eventuella provocerande faktorer som kan orsaka akuta symtomatiska anfall. Workup bör börja med en grundlig klinisk utvärdering vid sängen och ytterligare undersökningar anpassade till de initiala kliniska fynden, till exempel neuroimaging i närvaro av en misstänkt strukturell hjärnskada. På grund av kostnadseffektivitet och tillgänglighet rekommenderas CT-skanning som den initiala bildmodaliteten; vissa avvikelser kan dock missas av CT, och om det fortfarande finns oro för en strukturell skada föreslås magnetisk resonansavbildning . Bevis för undersökning av biokemiska abnormiteter eller läkemedelsförgiftning som är ansvarig för anfall är motstridiga. Studier som stöder rutinmässiga laboratorie-eller radiologiska tester är förspända genom att utföras på akutavdelningen där förekomsten av akuta symtomatiska anfall är hög jämfört med studier som gjorts utanför akutavdelningen där förekomsten av biokemiska avvikelser varierar från 0 till 15%, men ofta är dessa avvikelser inte av klinisk relevans. Som sådan rekommenderas att användningen av laboratorietestning styrs av kliniska egenskaper som tyder på en provocerande faktor, såsom hos vår patient, som klagade över en historia av perioral och fingertoppsparethesier, och följaktligen var en serumkalciummätning lämplig . Inga studier har undersökt användningen av en ländryggspunktur vid upparbetning av nya anfall och återigen bör detta vägledas av den kliniska utvärderingen; i den sydafrikanska miljön är detta en nödvändig undersökning hos HIV-positiva patienter som uppvisar anfall på grund av den höga risken för CNS-infektioner i denna population . Elektroencefalografi (EEG) ska användas till patienter där neurologisk funktion inte har förbättrats inom 30-60 minuter efter anfallets slut och hos dem med en fluktuerande medvetenhetsnivå eller när fokala neurologiska tecken inte förklaras av en strukturell skada .

etiologin för akuta symptomatiska anfall är uppdelad i två grupper: neurologiska förolämpningar och systemiska sjukdomar. Neurologiska förolämpningar omfattar knappt hälften av alla fall och inkluderar akut stroke (16%), traumatiska hjärnskador (16%) och CNS-infektioner (15%). Systemiska sjukdomar inkluderar elektrolyt-och metaboliska störningar (9%); mediciner, droger och toxiner (14%); anoxisk encefalopati och limbisk encefalit (5%); och eklampsi (2%) . I Afrika söder om Sahara inkluderar särskilda vanliga orsaker till neurologiska relaterade akuta symtomatiska anfall följande: CNS-infektioner såsom neurocysticercosis, herpes simplexvirus encefalit, HIV-relaterade opportunistiska infektioner, traumatisk hjärnskada och cerebrovaskulära olyckor .

elektrolytavvikelserna associerade med anfall inkluderar hyper – och hyponatremi, hyper – och hypokalcemi och hypomagnesemi. Enligt ILAE, för att tillskriva ett anfall till en elektrolytavvikelse, bör den biokemiska störningen detekteras inom 24 timmar efter anfallet . Hypokalcemiska relaterade anfall beror på graden av minskning av serumkalcium och graden av hypokalcemi . Den resulterande hypokalcemi resulterar i ökad neuronal excitabilitet på grund av minskad extracellulär koncentration av kalcium snarare än utarmade intracellulära nivåer och båda generaliserade tonisk-kloniska eller fokala motoriska anfall kan uppstå med hypokalcemi .

IH är en välkänd orsak till hypokalcemi. Akuta symptomatiska anfall på grund av elektrolytavvikelser har inga strukturella hjärnskador; IH är dock ett undantag eftersom hjärnförkalkning eller kalcinos, som först beskrevs av Eton 1939, kan uppstå . Trots höga halter av hjärnkalcinos hos de flesta patienter med IH, mellan 73% och 93%, förblir patogenesen okänd. Det antas att hjärnkalcinos uppstår på grund av en miljö med dålig kalciumkontroll och en hög kalciumfosfatprodukt, särskilt i cerebrospinalvätskan, vilket resulterar i kalciumavsättning främst i periventrikulära regioner . De basala ganglierna, i synnerhet lentiform (putamen och globus pallidus) och caudatkärnor, är de mest drabbade platserna även om mer omfattande intracerebral förkalkning som påverkar andra hjärnparenkymstrukturer, som hos denna patient, kan förekomma . Graden av hjärnförkalkning är direkt relaterad till svårighetsgraden och varaktigheten av hypokalcemi, med en kritisk sjukdomstid som överstiger 4 år före förekomsten av förkalkning och oddsen för hjärnkalcinos ökar med 12% för varje år av hypokalcemiska symtom .

den kliniska presentationen av hjärnförkalkning är varierad och inkluderar följande: kramper, mental försämring och rörelsestörningar från cerebellär och extrapyramidal dysfunktion . I ih är anfall en signifikant prediktor för förekomsten och utvecklingen av hjärnkalcinos, men oddsen för epilepsi är bara 0,9% vilket tyder på att etiologin för anfallen inte verkar vara relaterad till den underliggande hjärnkalcinosen utan snarare på grund av neuronal excitabilitet från låga nivåer av kalcium . I en indisk kohort var prevalensen av anfall i IH 64% och strax under 90% uppvisade ett generaliserat tonisk-kloniskt anfall, även om partiella komplexa anfall också inträffade (4,4%). Basal ganglia förkalkning ses lätt på CT-skanning, som i vår patient; emellertid kan kärnbildningsmetoder som 18F-FDG också användas för att bekräfta basal ganglia förkalkning genom minskat basal ganglia glukosupptag, vilket är direkt proportionellt mot graden av basal ganglia förkalkning .

kalcium-och vitamin D-tillskott är den rekommenderade behandlingen för IH, även om detta inte har visat sig bromsa utvecklingen av hjärnkalcinos. Serumkalciumet bibehålls i det lägre normalområdet för att undvika hyperkalciuri och resulterande nefrolitiasis . När det gäller hantering av anfall i IH används antiepileptika (AED); i en indisk kohort av patienter med IH och anfall krävde de flesta patienter bara ett enda medel (71%), varav fenytoin oftast användes (46, 7%), följt av valproat (40%), karbamazepin (26, 7%) och levetiracetam (13, 3%) . I denna studie fortsatte AED i 2 år efter att patienten var anfallsfri och avbröts endast när patienten hade en normal EEG och en genomsnittlig serumkalciumnivå större än 1,8 mmol/L under de senaste tre klinikbesöken . När AED drogs tillbaka var det första läkemedlet som drogs tillbaka det första läkemedlet som startades och dosen minskades med 25% varje månad . Effekten av AED på kalciumabsorption och vitamin D-metabolism har om effekter på kalciumhomeostas. I en indisk studie var avbrytandet av fenytoin, valproat och karbamazepin alla associerade med ökade serumkalciumnivåer, och effekterna av AED på kalciumnivåer måste beaktas när man överväger ersättning av kalcium och vitamin D i IH .

4. Slutsats

detta fall belyser akuta symtomatiska anfall, som orsakas av andra sjukdomsprocesser än epilepsi, och belyser behovet, i rätt klinisk miljö, att överväga annan behandlingsbar differentialdiagnos för anfall. Hos denna patient, trots en tidigare diagnos av epilepsi, förblir han nu anfallsfri och av antiepileptika. Dessutom lyfter vi fram enheten för hjärnkalcinos vid hypoparathyroidism, en diagnos som bör beaktas när dessa radiologiska egenskaper ses på en CT-skanning i hjärnan.

samtycke

informerat samtycke erhölls från patienten.

intressekonflikter

författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.

bekräftelser

författarna vill tacka patienten som är involverad i denna fallrapport.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.