Beräknad lästid: 7 minuter

lipidhypotesen, som föreslår en orsakande roll för kolesterol i aterosklerotisk hjärtsjukdom anses av många vara en av de bästa beprövade hypoteserna i modern medicin.

mätningar av totalt kolesterol och mängden kolesterol bundet till olika lipoproteiner används ofta för att bedöma risken för framtida kardiovaskulära händelser.


ny forskning om lipoproteins roll vid ateroskleros, rollen av oxidation och inflammation, har dock visat att kolesterol i sig inte orsakar ateroskleros. Det är först när kolesterol bundet till aterogena lipoproteiner fastnar i artärväggen, att det blir en del av den aterosklerotiska processen.

visst, ateroskleros som vi känner till det kommer inte att inträffa i frånvaro av kolesterol. Således är kolesterol definitivt involverat och nödvändigt för att ateroskleros ska uppstå, men det är också många andra viktiga organiska molekyler som spelar en roll i hälsa och sjukdom.

närvaron av kolesterol i den aterosklerotiska placken bevisar inte dess orsakande Roll. Så, för att förstå patofysiologin av ateroskleros och rollen av lipoproteiner och inflammation, kan vi behöva lossa vårt grepp om kolesterol, åtminstone för tillfället.

lipoproteiner och ateroskleros

olösligheten av lipider i vatten utgör ett problem eftersom lipider måste transporteras genom vattenhaltiga fack i cellen såväl som i blod-och vävnadsutrymmen.

lipoproteiner är biokemiska strukturer som möjliggör transport av lipider i hela kroppen. Ett lipoprotein innefattar en kärna, bestående av en droppe triglycerider och/eller kolesterlylestrar, ett ytskikt av fosfolipid, osterifierat kolesterol och specifika proteiner (apolipoproteiner).

lipoproteinpartiklar klassificeras vanligtvis enligt deras densitet, alltså termerna high density lipoprotein (HDL) och low density lipoprotein (LDL). Apolipoprotein B (apoB) är det primära lipoproteinet i LDL. ApoB innehållande lipoproteiner spelar en oerhört viktig roll vid ateroskleros. Vid ateroskleros blir aplipoprotein innehållande lipoproteiner fångade i artärväggen, även när blodnivåerna av kolesterol är normala.

ateroskleros är en komplex process. Initialt kommer LDL och andra apoB innehållande lipoproteiner in i artärväggen. Varför detta händer och varför lipoproteiner behålls i artärväggen är fortfarande inte helt klart. Kemiska ämnen som kallas proteoglykaner spelar en viktig roll för retentionen av apoB innehållande lipoproteiner i artärväggen. Denna kemiska intrång verkar sedan initiera ett maladaptivt och kroniskt inflammatoriskt svar som leder till bildandet av en aterosklerotisk plack. Sådana plack kan orsaka förträngning av viktiga kärl, såsom kransartärerna. En bristning av en sådan plack med efterföljande trombos kan leda till en akut ocklusion av en kransartär som orsakar akut hjärtinfarkt.

skillnaden mellan LDL-C och LDL-P

i den kliniska världen är en viktig fråga hur vi kan använda laboratoriemätningar för att bedöma individuell risk. Beräknat eller mindre ofta uppmätt lågdensitetslipoproteinkolesterol (LDL-C) är den vanligaste markören för att bedöma risken. LDL-C används också för att rikta terapi i primär såväl som sekundär förebyggande av hjärt-kärlsjukdom. Detta beror delvis på det faktum att det mesta av kolesterolet i blodet bärs i LDL: S. dessutom verkar det finnas en stark och graderad koppling mellan LDL-C och risken för hjärt-kärlsjukdom. LDL-nivåer kan emellertid inte bedömas korrekt av mätningarna av kolesterol som bärs inom dessa partiklar.

Låt mig förklara detta lite längre. LDL-C är ett mått på kolesterolmassan i LDL-partiklar. På grund av det faktum att LDL-C traditionellt har använts i så många år för att återspegla mängden LDL, har LDL-C och LDL blivit nästan synonymt. Detta kan vara ganska vilseledande, eftersom kolesterolhalten i LDL-partiklar varierar mycket.

Således är LDL-C ett surrogatmått som endast ger en uppskattning av LDL-nivåer. Studier indikerar att risken för ateroskleros är mer relaterad till antalet LDL-partiklar (LDL-P) än den totala mängden kolesterol i dessa partiklar.

det är också viktigt att komma ihåg att LDL-partiklar bär andra molekyler än kolesterol. Till exempel transporteras triglycerider (TG) också inom LDL-partiklar. I likhet med totalt kolesterol och LDL-C finns det en koppling mellan serum TG och risken för hjärt-kärlsjukdom. TG-molekyler är större än kolesterolestermolekyler.

om antalet TG-molekyler i en LDL-partikel är högt kommer det att finnas mindre utrymme för kolesterolmolekyler. Därför, om triglycerider är höga, kan det ta många fler LDL-partiklar för att bära en given mängd kolesterol. Därför kan högt LDL-partikelantal associeras med små, kolesterolutarmade, triglyceridrika partiklar. Forskning har visat att höga nivåer av triglycerider är associerade med liten LDL-partikelstorlek.

nu, vad betyder allt detta? Det betyder att en person (person A) kan ha stora kolesterolrika LDL-partiklar, medan en annan (person B) kan ha mindre kolesterolutarmade partiklar. Dessa två personer kan ha samma LDL-C-koncentration. Person B kommer dock att ha högre LDL-partikelnummer (LDL-P). Trots liknande nivåer av LDL-C har person B högre risk fyra framtida kardiovaskulära händelser. Dessutom kommer person B att ha fler små LDL-partiklar.

vissa studier har föreslagit att storleken på LDL-partiklar kan vara av betydelse. Människor vars LDL-partiklar är övervägande små och täta, har en trefaldig större risk för kranskärlssjukdom. Dessutom kan den stora och fluffiga typen av LDL faktiskt vara skyddande. Det är emellertid möjligt att sambandet mellan liten LDL och hjärtsjukdom återspeglar ett ökat antal LDL-partiklar hos patienter med liten LDL. Därför kan LDL-partikelantalet vara viktigare när det gäller risk än partikelstorlek i sig.

ApoB och LDL-P återspeglar båda antalet aterogena lipoproteinpartiklar. Mätningar av ApoB och LDL-P är bättre prediktorer för kardiovaskulär sjukdomsrisk än LDL-C. Dessutom kan ApoB och LDL-P förutsäga kvarvarande risk bland individer som har fått sina LDL-C-nivåer sänkta genom statinbehandling.

Discordance

Discordance är när det finns en skillnad mellan LDL-C och LDL-P. om LDL-C är hög och LDL-P är låg, finns det discordance. Om LDL-C är låg och LDL-P är hög, är det diskordance. Om båda är låga eller båda höga, finns det ingen diskordance.

studier har visat att om det finns diskordans mellan LDL-C och LDL-P, spårar risken för hjärt-kärlsjukdom närmare LDL-P än LDL-C. specifikt, när en patient med låg LDL-C har en nivå av LDL-P som inte är lika låg, finns det högre ”kvarvarande” risk. Detta kan hjälpa till att förklara det stora antalet kardiovaskulära händelser som uppträder hos patienter med normala eller låga nivåer av LDL-C.

en analys av ”Get With The Guidelines” – data som publicerades 2009 studerade nästan 137 tusen patienter med akut koronarhändelse. Nästan hälften av dem hade antagning LDL-nivåer <100 mg/dL (2, 6 mmol/L). Således verkar LDL-C inte förutsäga risk hos dessa patienter. Låg HDL-C och förhöjd TG var dock vanligt bland dessa patienter. Låg HDL-C och hög TG är i allmänhet associerad med högre LDL-P.

bland disharmoniska patienter i Framingham Offspring-studien hade gruppen med den högsta risken för framtida kardiovaskulära händelser hög LDL-P och låg LDL-C, medan gruppen med den lägsta risken hade låg LDL-P men högre LDL-C.

många patienter med metaboliskt syndrom eller typ-2-diabetes har den typ av disharmoni där LDL-P är förhöjd men LDL-C kan vara nära det normala. Hos dessa individer kan mätningar av LDL-C underskatta kardiovaskulär risk. Mätningar av ApoB eller LDL-P kan därför vara till hjälp hos dessa individer.

Discordance kan vara ett viktigt kliniskt fenomen. Ibland uppstår frågan om medicinsk terapi vid primärprevention när det finns mellanliggande risk, baserat på LDL-C. I dessa fall kan en låg LDL-P-nivå hjälpa till att bekräfta att risken verkligen är låg, vilket kan motivera att man undviker statinbehandling.

statiner tenderar att sänka LDL-C mer än LDL-P. många individer som når målet för LDL-C med statiner kan fortfarande ha höjt LDL-P. Detta kan indikera kvarvarande risk trots vad som generellt definieras som adekvat behandling.

effekt av terapier

i allmänhet har de flesta metoder som sänker LDL-C viss förmåga att sänka LDL-P. det finns dock vissa skillnader.

mycket har skrivits om hur man sänker LDL-C. De flesta läkare kommer att rekommendera att äta mindre fett och kolesterol från kött och mejeriprodukter. Statinbehandling sänker signifikant LDL-C. terapier kan påverka LDL-P annorlunda. Interventioner som kommer att sänka LDL-C mer än LDL-P inkluderar statiner, östrogenersättningsterapi, vissa antiretrovirala medel och en låg fetthalt, högkolhydratdiet. Interventioner som sänker LDL-P mer än LDL-C inkluderar fibrer, niacin, pioglitazon, omega-3-fettsyror, motion och medelhavs-och lågkolhydratdieter. Även om statiner sänker LDL-P, kan de lämna ett betydande antal patienter över LDL-p-målet.

patienter med höga nivåer av triglycerider och låg HDL-C har sannolikt hög LDL-P trots normal eller låg LDL-C. En sådan lipidprofil är typisk för individer med metaboliskt syndrom. Studier tyder på att dessa patienter kan dra mest nytta av låga kolhydratdieter och att kolhydratrestriktion minskar LDL-P.

LDL-P används vanligtvis inte i Europa för att bedöma kardiovaskulär risk. Hittills har dessa mätningar främst utförts i USA. Kliniska riktlinjer i Europa rekommenderar fortfarande mätningar av LDL-C för att bedöma risken. Dessutom rekommenderas LDL-C fortfarande för att bedöma effekten av statinbehandling. På grund av det faktum att LDL-C endast är en surrogatmarkör för tillgängligheten av aterogena lipoproteiner kan dess användning vara av begränsat värde. Mätningar av LDL-P och ApoB är bättre prediktorer för kardiovaskulär risk och ger en bättre reflektion av lipoproteins aterogena potential.

annons

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.